KOP PERUSAHAAN

Jakarta, tgl-bln-thn
Kepada Yth.
Kepala kantor Imigrasi ..........
Perihal: Permohonan pemberian perpanjangan Izin Tinggal ...(Kunjungan/Terbatas)...

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat /Tgl. Lahir :
Pekerjaan : Direktur/Manajer SDM (untuk penjamin perusahaan)
Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP :
Alamat :
No. HP :

Yang selanjutnya menyatakan sebagai penjamin/penanggungjawab, dengan hormat mengajukan

permohonan perpanjangan Izin Tinggal... (Kunjungan/Terbatas)... untuk kegiatan ....(isi kegiatan yang
akan dilakukan Orang Asing selama berada di Indonesia)... untuk Orang Asing yang bersangkutan di
bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
No. Paspor :
Masa Berlaku :
Kewarganegaraan :

Mohon kiranya untuk dapat diberikan perpanjangan Izin Tinggal (Kunjungan/Terbatas) terhadap yang
bersangkutan.

Sebagai Penjamin, saya bertanggung jawab penuh atas segala :

1. Hal ihwal keberadaan serta kegiatan ...(nama Orang Asing)... selama berada di Indonesia;
2. Setiap perubahan status sipil, status keimigrasian, dan perubahan alamat;
3. Biaya yang timbul akibat keberadaan serta kegiatan ...(nama Orang Asing)... selama berada
di Indonesia hingga pemulangan ke negara asalnya.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
ttd
(cap perusahaan)

(nama lengkap penjamin)