Jakarta, tgl-bln-thn
Kepada Yth.
Direktur Lalu Lintas Keimigrasian
Up. Kasubdit Visa
Dengan Hormat,
Mohon untuk dikirimkan pemberitahuan ke Kantor Imigrasi........(isi nama kantor imigrasi yang
membawahi temat tinggal Orang Asing).............................................................................................
dan pemberitahuan dikirimkan ke alamat email kami di...........(alamat email saat pengajuan
permohonan).............................................. .........................................................................................
Sebagai Penjamin, saya bertanggung jawab penuh atas segala :
Hormat Kami,
ttd
(materai Rp6000, cap perusahaan jika ada)