Anda di halaman 1dari 1

KOP PERUSAHAAN (jika ada)

SURAT PERMOHONAN DAN JAMINAN

Jakarta, tgl-bln-thn
Kepada Yth.
Direktur Lalu Lintas Keimigrasian
Up. Kasubdit Visa

Perihal : Permohonan Persetujuan Visa dan Pernyataan Jaminan

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ......................................................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................................................
Tempat /Tgl. Lahir : ......................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................
Kewarganegaraan : ......................................................................................................................
No. KTP : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
No. HP : ......................................................................................................................

Mengajukan permohonan Visa .............(isi jenis visa)...................... untuk keperluan.....(isi kegiatan


yang akan dilakukan Orang Asing selama berada di Indonesia)........... dengan data sebagai berikut :
Nama : ....................................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................................................................
No. Paspor : ....................................................................................................................
Masa Berlaku : ....................................................................................................................
Kewarganegaraan : ....................................................................................................................

Mohon untuk dikirimkan teleks ke Perwakilan R.I. di ..........................................................................


dan pemberitahuan dikirimkan ke alamat email kami di :....................................................................
Sebagai Penjamin, saya bertanggung jawab penuh atas segala :

1. Tingkah laku dari ........(nama Orang Asing)......................... selama berada di Indonesia.


2. Biaya yang timbul akibat keberadaan ................(nama Orang Asing)............ di Indonesia
sampai dengan pemulangannya ke Negara asal.
3. Yang bersangkutan tidak akan bekerja dan melakukan aktivitas bekerja selama berada di
Indonesia.

Demikian disampaikan. Atas perkenannya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

ttd
(materai Rp6000, cap perusahaan jika ada)

(nama lengkap penjamin)

Anda mungkin juga menyukai