PANITIA SENSUS WARGA GEREJA

Paroki St.Stefanus-Surabaya - Keuskupan Surabaya

Kepada yang Terkasih
Seluruh UMAT yang berdomisili di Paroki St.Stefanus-Surabaya
Salam Damai Kristus,
Paroki St.Stefanus-Surabaya akan mengadakan Pemuktahiran Data Umat tahun 2013. Mohon kesediaan Umat untuk mengisi Form Isian
yang telah kami sediakan dengan lengkap dan jujur. Data yang telah terkumpul akan kami masukkan dalam sistem komputasi dan segera
akan kami terbitkan KARTU KELUARGA KATOLIK (K3) yang terbaru. Dengan demikian Kartu Keluarga Katolik yang lama tidak berlaku lagi.
Sebagai kelengkapan data arsip di paroki, mohon Umat melampirkan FOTOKOPI :
- Surat Baptis Terbaru
Kartu Keluarga Katolik (yang lama)
- Surat Krisma
Kartu Keluarga Negara
- Surat Nikah (Gereja / Non-Gereja)
Kartu PKSS
Silakan mengisi dengan HURUF BESAR, masing-masing kotak berisi 1(satu) karakter huruf/angka.
Beri tanda
V untuk pilihan
Form Isian yang telah diisi dan dilampiri dengan kelengkapan arsip fotokopi yang diminta, akan dikumpulkan melalui
Ketua Lingkungan
masing-masing; lalu diserahkan ke Sekretariat Paroki selambat-lambatnya tanggal 30 Oktober 2012 .
Dengan diadakan Sensus Warga Gereja ini diharapkan bahwa Paroki St.Stefanus-Surabaya akan memiliki "peta" yang lebih akurat dan
muktahir agar dapat menentukan langkah gerak berikutnya yang sesuai dengan situasi dan kondisi sebenarnya.
Terimakasih sebelumnya atas partisipasi seluruh Umat dalam rangka menyusun basis data yang kita perlukan, Tuhan beserta kita semua.

Mengetahui,

Surabaya, 19 Agustus 2012

Hormat kami,

RD. S.Kholik Kurniadi

Kepala Paroki St.Stefanus-Surabaya

Ketua Panitia Sensus Paroki St.Stefanus

FORM ISIAN DATA WARGA GEREJA

Keuskupan Surabaya
St .

Paroki

S T E F A N U S

S U R A B A Y A

/ St .

Wilayah/Stasi
Lingkungan

St .

Alamat Rumah

Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kabupaten

0 3 1

Telepon Rumah
Status Rumah

Fax.

Milik Sendiri

Kontrak

Kost

Mulai Tahun

0 3 1

Rumah Dinas / Mess

Jumlah anggota keluarga yang didaftarkan

Y

Menumpang Ortu/Saudara
jiwa

Saat ini masih terdaftar sebagai anggota PKSS * ?

Ya

Tidak

Beri tanda

V untuk pilihan

*Anggota PKSS (Perkumpulan Kematian St.Stefanus-Surabaya) yang sudah tidak lagi memenuhi kewajibannya selama
1 (satu) tahun, dianggap telah mengundurkan diri dan iuran sebelumnya dianggap hangus.

Pindahan dari .

Lingkungan

/ St .

Wilayah/Stasi
Paroki
Keuskupan
DIISI OLEH PETUGAS

Kelengkapan Arsip yang dilampirkan adalah ..

FOTOKOPI

Surat Baptis

Nomer Induk Umat

Wilayah/Stasi

Surat Krisma
-

Lingkungan

Surat Nikah
-

Tahun Mutasi

Keluarga

Krt.Klg Katolik

Krt.Klg Negara

PKSS

Kepala Keluarga
Nama Lengkap

Nama Panggilan

Jenis Kelamin

Agama

Katolik

Kristen

Islam

Hindu

Budha

Kepercayaan 7..

Laki-laki
Beri tanda

Perempuan
V untuk pilihan

Nama Baptis
Tempat Lahir

Kota/Kabupaten
Propinsi
Keuskupan

Tgl. Lahir
D

Golongan Darah
Y

Telepon Selular
Email
Pekerjaan

Pelajar / Mahasiswa

Ibu Rumah Tangga

Karyawan Swasta

Dokter

Wiraswasta

Guru / Dosen

Karyawan PNS/BUMN

Lain-lain, 77777777..

Tidak Bekerja

TNI / Polri

Pensiun, ...................

Beri tanda

V untuk pilihan

Beri tanda

V untuk pilihan

Jabatan
Nama Perusahaan
Alamat Pekerjaan

Penghasilan

0 (tidak berpenghasilan)

Rp.1.000.000,- < x < Rp.5.000.000,-

per bulan (rata-rata)

0 < x < Rp.1.000.000,-

Rp.5.000.000 < x

Pendidikan

SD

SLTA

S-1 Jurusan ...............

terakhir

SLTP

D-1 / D-2 Jurusan ...............

S-2 / S-3 Jurusan ...............

Pernah di Seminari
Beri tanda

V untuk pilihan

Aktivitas

Lingkungan; sbg ...................

Keuskupan; sbg ..........................

.......................................

Gerejawi

Wilayah; sbg ........................

PMKRI / Pemuda Katolik / ...........

.......................................

Paroki; sbg ...........................

Kategorial lain .............................

Beri tanda

V untuk pilihan

(Yang termasuk Kategorial antara lain: Legio Maria,ME&Choice,KTM,HSM,SSV,Pukat,ISKA,TulangRusuk,dll.)

Aktivitas

RT/RW

Politik: DPR/DPRD/...............

Media; .......................................

Non-Gerejawi

PKK

LSM; ...................................

Seni; .........................................

Tgl. Baptis
D

Tempat Baptis

.......................................
Beri tanda

V untuk pilihan

Paroki/Stasi
Keuskupan

Tgl. Krisma
D

Tempat Krisma

Paroki/Stasi
Keuskupan

Status Pernikahan

Lajang

Menikah, secara 7..

Janda/Duda

Katolik-Katolik

Tgl. Nikah
D

Tempat Nikah

Paroki/Stasi
Keuskupan

Katolik-Kristen

Katolik-Islam/lainnya

Non-Katolik
Beri tanda

V untuk pilihan

Anggota Keluarga .....

Status terhadap kepala keluarga

istri

anak ke-......

Lain-lain ...............................

Beri tanda

V untuk pilihan

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Jenis Kelamin

Agama

Katolik

Kristen

Islam

Hindu

Budha

Kepercayaan 7..

Laki-laki
Beri tanda

Perempuan
V untuk pilihan

Nama Baptis
Tempat Lahir

Kota/Kabupaten
Propinsi
Keuskupan

Tgl. Lahir
D

Golongan Darah
Y

Telepon Selular
Email
Pekerjaan

Pelajar / Mahasiswa

Ibu Rumah Tangga

Karyawan Swasta

Dokter

Wiraswasta

Guru / Dosen

Karyawan PNS/BUMN

Lain-lain, 77777777..

Tidak Bekerja

TNI / Polri

Pensiun, ...................

Beri tanda

V untuk pilihan

Beri tanda

V untuk pilihan

Jabatan
Nama Perusahaan
Alamat Pekerjaan

Penghasilan

0 (tidak berpenghasilan)

Rp.1.000.000,- < x < Rp.5.000.000,-

per bulan (rata-rata)

0 < x < Rp.1.000.000,-

Rp.5.000.000 < x

Pendidikan

SD

SLTA

S-1 Jurusan ...............

terakhir

SLTP

D-1 / D-2 Jurusan ...............

S-2 / S-3 Jurusan ...............

Pernah di Seminari
Beri tanda

V untuk pilihan

Aktivitas

Lingkungan; sbg ...................

Keuskupan; sbg ..........................

.......................................

Gerejawi

Wilayah; sbg ........................

PMKRI / Pemuda Katolik / ...........

.......................................

Paroki; sbg ...........................

Kategorial lain .............................

Beri tanda

V untuk pilihan

(Yang termasuk Kategorial antara lain: Legio Maria,ME&Choice,KTM,HSM,SSV,Pukat,ISKA,TulangRusuk,dll.)

Aktivitas

RT/RW

Politik: DPR/DPRD/...............

Media; .......................................

Non-Gerejawi

PKK

LSM; ...................................

Seni; .........................................

Tgl. Baptis
D

Tempat Baptis

.......................................
Beri tanda

V untuk pilihan

Paroki/Stasi
Keuskupan

Tgl. Krisma
D

Tempat Krisma

Paroki/Stasi
Keuskupan

Status Pernikahan

Lajang

Menikah, secara 7..

Janda/Duda

Katolik-Katolik

Tgl. Nikah
D

Tempat Nikah

Paroki/Stasi
Keuskupan

Katolik-Kristen

Katolik-Islam/lainnya

Non-Katolik
Beri tanda

V untuk pilihan