KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH KALIMANTAN SELATAN

LEMBAGA PEMASYARAKATAN BANJARBARU
Jl. Mistar Cokrokusumo Kel. Sei Tiung Kec. Cempaka Banjarbaru email : lapasbanjarbaru@gmail.com

Nomor : W19.PAS16.PK.01.01.02 - 256 Banjarbaru, 22 Mei 2017

Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Permohonan Penetapan Kesediaan Narapidana Untuk
Bekerjasama dengan Penegak Hukum an. Syaiful Rachman bin Abdul Syarif

Kepada Yth :
Kepala Kepolisian Resort Banjar
Di –
Martapura

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 99 Tahun 2012 Tentang syarat dan Tata Cara Pelaksanaan Hak Warga
Binaan Pemasyarakatan Sebagaimana dimaksud dalam :
1. Pasal 34A terkait dengan Pmberian Pembebasan Bersyarat
2. Pasal 43A dengan Pemberian Pembebasan Bersyarat
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, guna melengkapi salah satu persyaratan pemberian hak-hak warga binaan
pemasyarakatan (Remisi dan Pembebasan Bersyarat), bersama ini dengan hormat kami sampaikan surat pernyataan
narapidana atas nama :
Nama : Rusliansyah Savitri Als Om Uli Bin Sugianoor
No. Register : BI. 76/2017
Pasal : Pasal 132 ayat (1) jo Pasal 114 ayat (2) UURI No. 35 Tahun 2009
Pidana : 20 Tahun 0 Bulan Pidana Penjara
Denda Rp. 4.000.000.000,- Sub 0 Tahun 4 Bulan 0 Hari
Uang Pengganti Rp. 0,- Subs 0 Tahun 0 Bulan 0 Hari
Ekspirasi : 23 September 2036
Untuk mendapatlan keterangan atau penetapan apakah narapidana dimaksud sebagai pelaku tindak pidana yang
bekerjasama dengan penegak hukum untuk membongkar perkara tindak pidana yang dilakukannya.
Dengan surat ini kami buat guna mendapatkan penjelasan lebih lanjut dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

An. Kepala
Kasubsi Admisi Orientasi

Hutan Triwibowo, S.Sos

NIP. 19720422 199403 1 002

Tembusan (Tanpa Lampiran) disampaikan kepada Yth :

1. Direktur Jenderal Pemasyarakatan
di – Jakarta
2. Kepala Kantor Wilayah Kemenkumham Kalimantan Selatan
di – Banjarmasin.
Arsip