PT.

ASSALAM KARYA MANUNGGAL

PELAKSANA PENEMPATAN TENAGAKERJA INDONESIA SWASTA
NO. SIUP : 369 TAHUN 2016
CABANG MEDAN SUMATERA UTARA
Alamat : Jl. Pancasila No. 75 Medan Denai Telp. (061) 42904773, E-mail : assalam.mdn@gmail.com

SURAT PERNYATAAN IZIN KELUARGA CALON TKI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat :
No KTP :
No. HP :

Selaku orang tua / wali Calon TKI :

Nama Lengkap :
Tempat / Tgl. Lahir :
Status :
Alamat :
No KTP :
No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan izin kepada PT. ASSALAM KARYA MANUNGGAL
untuk memproses / memberangkatkan anak/adik/kakak/suami/istri* untuk bekerja di Malaysia, dan apabila
anak/adik/kakak/suami/istri* melanggar butir butir seperti dibawah ini :
1. Melanggar Peraturan Tenaga Kerja di Negara penempatan
2. Melanggar Ketentuan Perjanjian Kerja
3. Melanggar Perjanjian Penempatan
4. Melarikan diri dari perusahaan pengguna TKI / tempat bekerja atau pergi tanpa izin pihak
perusahaan penguna TKI
5. Melakukan perbuatan yang diancam hukum pidana dinegara tujuan penempatan
6. Terlebih dalam kasus narkoba
7. Ditimpa masalah di ;luar hubungan kerja, tidak menjadi tanggung jawab PT. ASSALAM
KARYA MANUNGGAL

Maka saya bersedia mengganti rugi biaya yang telah dikeluarkan oleh pihak PT. ASSALAM KARYA
MANUNGGAL dan menangung biaya kembali anak/adik/kakak/suami/istri* kembali ke Indonesia.

Demikian surat pernyataan dan izin keluarga ini saya perbuat dengan penuh tanggung jawab dan bear,
serta berani bersumpah bila diperlukan.

, 20
Diketahui :
Kepala Desa / Lurah Calon Tenaga Kerja Yang Memberi Izin

Materai
6000
( ) ( ) ( )