SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : T.M. FADEL RASYIDI, SH
Umur : 26 Tahun
Pendidikan : Sarjana Hukum
Alamat : Jln. Keluarga Lk. IX - Medan Selayang

Dengan ini menyatakan benar bahwa saya ada memohon / melawan BPJS Ketenagakerjaan
sebagai pengganti dari Alm. Heri Sayatna, SH.
Dan saya dalam hal ini tidak ada memberi uang untuk kepentingan urusan saya. Dan apabila
pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi hukum dan bertanggung
jawab serta menerima resiko dengan segala akibatnya.
Demikianlah pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya selanjutnya saya bubuhi
tandatangan dibawah ini.

Medan,
Saya yang membuat pernyataan

(T.M. FADEL RASYIDI, SH)