SURAT IZIN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

(Diisi oleh orangtua/suami/istri/wali)
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Selaku Orang Tua/ Wali/ Suami/ Istri dari :
Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
NIK :
Alamat :
Status :
Hubungan Keluarga dengan Pemberi Izin :
Dengan ini menyatakan bahswa saya tidak keberatan dan secara sadar serta ikhlas memberikan
izin kepada anak/suami/istri untuk bekerja di luar negeri yang akan dikirim oleh :
Nama Perusahaan : PPTKIS-PT SUDINA ARTHA CABANG MEDAN
Alamat : Jl. Gatot Subroto/ Jl. Amal No. 1 Kel. Sei Kambing D
Kec. Medan Petisah, Kota Medan
Email : sudinarmedan@yahoo.com
Telp. : 061 – 4143715
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab serta
berani angkat sumpah bila diperlukan.

………………….Tgl. ……………………
Mengetaui
Kepala Desa/ Lurah Calon Pekerja Saya yang membuat
Pernyataan

(………………………….) (…………………………….) (…………………………….)

PT. SUDINAR ARTHA
Human Resource Development Company
NIB. 9120309481106
Jl. Gatot Subroto/ Jl. Amal No.1 Medan – 20119
Email : sudinarmedan@yahoo.com

BIODATA/ CURRICULUM VITAE

TENAGA KERJA INDONESIA
1. Nama Lengkap/ Full Name :
2. No. KTP/ ID Number :
3. Alamat/ Addres :

4. No. Telp./ HP :