SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Alamat :

No. KTP :

Pekerjaan :

Hubungan Keluarga : Orang tua/ Suami/ Istri/ Wali

Dengan ini menyatakan bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama :

Alamat :

No. KTP :

Pekerjaan :

Adalah BENAR : *) suami / istri / anak kandung/ anak tiri / kakak kandung / adik kandung /
keponakan kandung / saudara sepupu.
Saya bersedia bertanggung jawab terhadap semua akibat yang ditimbulkan oleh nama tersebut di
atas selama bekerja di PT.Advantage – SCM.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan atau pakasaan
dari pihak manapun.

……………………………/ …../20……..

Hormat saya,

( )

*) -Pilihan di garis bawahi.

-Surat Pernyataan wajib ditanda tangani oleh pihak keluarga diatas materai Rp. 6.000,-