SURAT PERNYATAAN

PEMAKAIAN OBAT PATEN PASIEN PESERTA BPJS DIRAWAT INAP

Pada tanggal..............Bulan Tahun ,Saya/Keluarga/Wali yang bertandatangan

di bawah ini :

Nama :

No KTP :

Alamat :

No HP :

Hubungan dengan Pasien :

Dengan ini bersedia menerima pengobatan dengan pemakaian obat paten atas pasien :

Nama :

TGL Lahir :

No. RM :

Status :

Demikianlah surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar dan atas keinginan dari saya sendiri/
keluarga/wali.

Yang Membuat Pernyataan

( )