Tibu, 01 Agustus 2018

Perihal : Permohonan Izin Melahirkan Kepada Yth. :

Kepala Puskesmas Tinombo
Di
Tempat.-

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ervina, S.Kom
Tempat, Tanggal Lahir : Tibu, 15 Maret 1990
Alamat : Desa Tibu Kecamatan Tinombo
Jabatan : Staf Puskesmas Tinombo

Dengan ini mengajukan permohonan Izin melahirkan terhitung mulai tanggal 01 Agustus

2018

Demikian surat permohonan izin ini saya sampaikan, untuk dijadikan sebagai bahan

pertimbangan bagi Bapak/Ibu.

Atas perkenannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Ervina, S.Kom