DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA

RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO

KEPUTUSAN KEPALA RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO

NOMOR : Kep/ 146 / I /2018

TENTANG

PENETAPAN MUTU PRIORITAS DAN CLINICAL PATHWAY

DI RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO

KEPALA RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien di RSPAU dr. S. Hardjolukito, maka
diperlukan penetapan Indikator Mutu Prioritas yang akan dipilih.
2. Bahwa agar penetapan Indikator Mutu Prioritas di RSPAU dr. S.
Hardjolukito sesuai dengan kebutuhan, perlu adanya kebijakan
Kepala RSPAU dr. S. Hardjolukito sebagai landasan untuk
menetapkan Indikator mutu.tersebut.
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam 1 dan 2, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
RSPAU dr. S. Hardjolukito.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit.
2. SK Menkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah
Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 34
tahun 2017 tentang akreditasi rumah sakit
4. Peraturan Kepala Staf Angkatan Udara Nomor :
Perkasau/28/X/2013 tanggal 9 Oktoberber 2013 tentang Pokok-
Pokok Organisasi dan Prosedur RSPAU dr. S. Hardjolukito.
5. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit, Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS), Dr.dr. Sutoto, M.Kes, Cetakan ke-1,
Agustus 2017.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Keputusan Kepala RSPAU dr. S. Hardjolukito Tentang

Kebijakan Penetapan Indikator Mutu Prioritas di rumah sakit
 dalam upaya pengendalian mutu pelayanan RSPAU dr. S.
Hardjolukito.
Kedua : Kebijakan penetapan indikator mutu Prioritas di RSPAU dr.
S. Hardjolukito sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penetapan Indikator Mutu Area

Prioritas di RSPAU dr. S. Hardjolukito dilaksanakan dan
difasilitasi oleh Tim PMKP (Tim Mutu dan Tim Keselamatan
Pasien) RSPAU dr. S. Hardjolukito.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan : di Yogyakarta
Pada Tanggal : 11 Januari 2018

Ka RSPAU dr. S. Hardjolukito

dr. M. Daradjat, Sp.An

Marsekal Pertama TNI
DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA Lamp. Kep. Ka. RSPAU dr. S. Hardjolukito
RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO Nomor : Kep. / 146 / I / 2018
Tanggal : 11 Januari 2018

KEBIJAKAN PENETAPAN PRIORITAS PENGUKURAN MUTU

DAN CLINICAL PATHWAY DI RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO

1. Kebijakan Umum
a. Penyelenggaraan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RPSAU
dr. S. Hardjolukito merupakan tanggung jawab bersama dan dilaksanakan
dengan penuh rasa tanggung jawab.
b. Seluruh pelayanan di lingkungan RSPAU dr. S. Hardjolukito harus selalu
berorientasi kepada upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan memperhatikan Area Prioritas pengukuran mutu yang telah
ditentukan.
c. Dalam melaksanakan tugasnya semua petugas wajib mematuhi
ketentuan dalam Pelayanan/memberikan tindakan medis, sehingga
terhindar dari kesalahan tindakan.
d. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi dan menghormati hak
pasien.
e. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
f. Untuk melaksanakan koordinasi dan soaialisasi, wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal 1 bulan sekali serta rapat dan laporan evaluasi yang
wajib dilaksanakan setiap tiga bulan sekali.
g. Setiap Unit yang terkait wajib membuat laporan pemantauan Indikator
Mutu setiap bulan.

2. Kebijakan Khusus
a. Penetapan Prioritas pengukuran mutu merupakan ketetapan Pimpinan
RSPAU dr. S. Hardjolukito sebagai bentuk partisipasi dan peran Pimpinan
rumah sakit dalam upaya mendukung peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit serta dalam rangka pemantauan/pengawasan
pelaksanaan program kerja PMKP.

b. Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab

terhadap pimpinan rumah sakit berkaitan dengan semua penyelenggaraan
 dan pengawasan serta evaluasi upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Area Prioritas dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan di RSPAU dr. S. Hardjolukito.

c. Dasar pemilihan Prioritas mengacu ketentuan dalam Snars-ed.1 sebagai

berikut :

KESESU
DASAR PEMILIHAN
NO URAIAN AIAN
PRIORITAS
(Y/T)
1 Misi dan Tujuan Strategis Rspau dr. S. Hardjolukito sebagai Y
rumah sakit rumah sakit pusat rujukan TNI AU
dan sebagai rumah sakit rujukan di
wilayah jawa tengah dan DIY
termasuk pelayanan mata. Selain
hal tersebut juga sesuai tugas pokok
kesehatan TNI AU yaitu dalam hal
memberikan dukungan kesehatan
penerbangan.
2 Data-data permasalahan - Alat Phaco hanya memiliki 1 mesin, Y
yang ada di rumah sakit sehingga jika rusak pelayanan akan
tertunda
- Alat Biometri dan USG hanya
memiliki 1 mesin, maka jika rusak
pelayanan akan tertunda
- Pasien Katarak cukup banyak di
RSPAU
3 Sistem dan proses yang - Variasi dalam pemberian obat Y
bervariasi dalam penerapan preoperasi dan post operasi
- Variasi penggunaan obat intra
operasi
- Variasi penanganan pasien dengan
komplikasi sistemik
- Melibatkan unit-unit pelayanan lain
di rumah sakit (Rawat jalan,
Penyakit dalam, laboratorium, dll)
4 Sistem pelayanan klinis - Pembagian pasien Bpjs dan umum Y
kompleks yang perlu yang belum terpisahkan untuk
efisiensi penomorannya (berkaitan dengan
Bmhp)
- Efisiensi penanganan pasien
dengan penyakit sistemik
5 Dampak perbaikan sistem - Memperbanyak jumlah pasien yang Y
ke seluruh unit di rumah bisa dilayani (Hight volume, fast
sakit handling)
- Mengurangi jumlah kebutuhan hari
 rawat inap (Short Lost)
- Efisiensi obat pre, intra, dn paska
operasi)
6 Riset klinis dan pendidikan Sarana observership residen mata Y
profesi kesehatan

d. Mengacu hasil pemilihan Area Prioritas yang dilakukan oleh pejabat dan
Unit terkait, ditetapkan bahwa Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
tahun 2018 adalah Area Pelayanan di Departemen Mata, dengan
Topik : “Peningkatan Mutu Pelayanan Katarak”.

e. Adapun Clinical Pathway di area Prioritas RSPAU meliputi :

1) Clinical Pathway Katarak Morgagni
2) Clinical Pathway Katarak Immature
3) Clinical Pathway Aphakia
4) Clinical Pathway Katarak Senilis Mature
5) Clinical Pathway Subluksasi Lensa Berat

f. Adapun Indikator Mutu Prioritas (IAK, IAM dan ISKP) dite tapkan sebagai
berikut:
UNIT/INST/ DEP INDIKATOR PENILAIAN STANDAR Penanggung KET
MUTU Jawab

KODE: IAK

INDIKATOR 1. Presentasi Kelengkapan 100% Dep. Mata Mutu Prioritas

AREA KLINIS Asesmen/ pengkajian
awal medis rawat jalan
DEP. MATA kurang dari 24 jam
2. Waktu Tunggu Hasil 100% Mutu Prioritas
Pelayanan Laboratorium
Patologi Klinik
Pemeriksaan Darah rutin
dan Kimia darah Kurang
dari 140 menit
3. Kesesuaian Diagnosa 100% Mutu Prioritas
Medik Pre dan Post
Operasi
4. Angka Keterlambatan 0% Mutu Prioritas
waktu mulai operasi
5. Angka Penundaaan 0% Mutu Prioritas
operasi elektif
6. Kepatuhan terhadap 100% Mutu Prioritas
Clinical Pathway
 7. Penulisan resep obat 100% Mutu Prioritas
sesuai formularium oleh
dokter
8. Waktu tunggu pelayanan 100% Mutu Prioritas
obat jadi
9. Kesalahan preparing 100% Mutu Prioritas
obat oleh farmasi
10. Angka kejadian HAIs ≤2% Mutu Prioritas
(Infeksi Daerah Operasi:
IDO)

KODE : IAM

INDIKATOR 1. Kepuasan pasien 80% Dep. Mata Mutu Prioritas

AREA terhadap pelayanan
MANAJERIAL farmasi
2. Ketepatan Waktu 100% Mutu Prioritas
Pengiriman Laporan
Bulanan Ke Dinas
Kesehatan TNI AU,
Kemenkes dan Dinkes
3. Kepuasan Pasien 80% Mutu Prioritas
terhadap pelayanan
operasi Katarak
4. Kepuasan Staff/ pegawai 80% Mutu Prioritas
5. Insiden Katarak ≥ 75% Mutu Prioritas
6. Jumlah operasi Katarak ≥ 26% Mutu Prioritas
7. Ketepatan waktu 100% Mutu Prioritas
penagihan pelayanan
kesehatan ke BPJS
8. Angka Kecepatan Reaksi 80% Mutu Prioritas
Terhadap Laporan
Kerusakan Alkes < 15
Menit
9. Angka Lama waktu 80% Mutu Prioritas
Perbaikan Alat < 30 hari

KODE : ISKP
1. Persentase Kepatuhan 100% Dep. Mata Mutu Prioritas
pelaksanaan Sign In,
Time Out dan Sign Out
2. Kepatuhan pemberian 100% Mutu Prioritas
label obat high alert
3. Penandaan sisi lokasi
operasi (site marking) 100% Mutu Prioritas
sebelum sign in
4. Persentase kepatuhan
petugas kesehatan 80% Mutu Prioritas
dalam melakukan
kebersihan tangan
dengan metode enam
langkah dan lima momen
(Five Moment)
5. Angka insiden pasien
jatuh di rumah sakit
khususnya Dep. Mata 0% Mutu Prioritas

Ditetapkan : di Yogyakarta
Pada Tanggal : 11 Januari 2018

Ka RSPAU dr. S. Hardjolukito

dr. M. Daradjat, Sp.An

Marsekal Pertama TNI