RM 02.01.005 Rev.

4
RUMAH SAKIT
HERMINA KENDARI LABEL IDENTITAS
Jl. D.I. Panjaitan RT 06, RW 03 (LABEL RAWAT INAP)
Kel. Wundudopi Kec. Baruga, Kota Kendari
Tlp (0401) 3192525 (Hunting)
PERIOPERATIF NURSING CARE PLAN
PRE OPERASI
DIAGNOSIS TUJUAN DAN
PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
TGL : …………….. JAM : ……… □ Anxietas b.d : □ Tingkat anxietas menurun : □ Memonitoring tanda verbal dan non verbal Anxietas :
□ Kurang informasi □ Monitor tanda verbal dan non verbal cemas kecemasan □ Teratasi
A. ANAMNESA : □ Kekhawatiran pasien □ Menciptakan suasana terapeutik □ Tidak Teratasi
Keluhan : □ Cemas □ Nyeri □ kegagalan □ Orientasikan lingkungan dan tim operasi □ Mengorientasikan lingkungan & Tim operasi
Gelisah □ Ciptakan suasana terapeutik □ Membimbing pasien untuk berdoa
□ Menanyakan dampak pasca operasi □ Dampingi pasien utk mengurangi rasa cemas □ Mendampingi pasien untuk mengurangi
□ …………………. kecemasan
□ Menganjurkan keluarga untuk mendampingi
B. PEMERIKSAAN FISIK selama pre operasi
1. Kesadaran : □ CM □ Apatis
□ Nyeri Akut/ □ Tingkat nyeri menurun : □ Memonitoring keadaan umum, TTV Nyeri Akut/
□ Somnolen □ Koma
Kronis b.d : □ Monitor keadaan umum dan TTV □ Mengidentifikasi nyeri (PQRST) Kronis :
GCS = E : ….… M : . ……
□ Inflamasi □ Identifikasi nyeri (PQRST) □ Mengajarkan teknik relaksasi untuk □ Teratasi
V:…
□ Iskemi □ Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyero □ Tidak Teratasi
2. TD : …..... mmHg, Sh: ..................
□ Neoplasma mengurangi nyeri (distraksi & relaksasi) □ Mengajarkan teknik non farmakologi untuk
C
mengurangi nyeri (distraksi & relaksasi)
3. Nadi : …… x/mnt, □ Kuat □
Lemah □ Risiko Infeksi d.d □ Tingkat infeksi menurun : □ Memonitoring keadaan umum, TTV Risiko Infeksi :
Kulit : □ Hangat □ Dingin rencana prosedur □ Monitor tanda dan gejala infeksi (nilai lekosit/ □ Memonitoring tanda dan gejala infeksi □ Teratasi
CRT = □ ˂ 2 detik □ ˃ 2 detik invasif CRP) □ Melakukan teknik aseptic untuk tindakan yang □ Tidak Teratasi
RR : ………...x/mnt □ Pertahankan teknik aseptik akan dilakukan
SPO2 :….. % □ Kolaborasi pemberian terapi pra medikasi □ Melakukan pemasangan akses intravena
4. Pemakaian Oksigen : □ Memberikan terapi pramedikasi sesuai program
 □ Ya □ Tidak □ Nasal pengobatan
□ Sungkup □ ............ ltr/mnt
5. Skala nyeri : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
□ Koping tidak □ Status koping meningkat : □ Memonitoring tanda verbal dan non verbal Koping Tidak
(lingkari)
efektif b.d □ Jelaskan prosedur yang akan dilakukan kecemasan Efektif :
6. Fraktur : □ Tidak □ Ya,
ketidakadekuatan □ Anjurkan pasien untuk selalu berdoa untuk □ Menciptakan suasana terapeutik □ Teratasi
Lokasi : ...................
strategi koping & ketenangan □ Mengorientasikan lingkungan & Tim □ Tidak Teratasi
7. Perdarahan : □ Tidak □ Ya
sistem pendukung □ Anjurkan keluarga memberi support ke □ Mendampingi pasien untuk mengurangi
□ Aktif terbuka : ± ............. ml
pasien kecemasan
□ Aktif tertutup
Lokasi : ................. □ Defisit pengetahuan □ Tingkat pengetahuan meningkat : □ Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan Defisit
8. Hasil Penunjang : b.d kurang terpapar □ Berikan informasi tentang prosedur yang □ Memberikan informasi tentang prosedur yang pengetahuan
Laboratorium : □ Hb : … □ informasi akan dilakukan (persiapan, efek setelah akan dilakukan (persiapan, efek setelah tindakan) □ Teratasi
Ht : …… tindakan) □ Tidak Teratasi
□ Lek : …… □ Trombosit : ….… □ Risiko hipovolemia □ Status cairan meningkat : □ Memonitoring keadaan umum, TTV Risiko
□ GDS : ….. b.d perdarahan □ Periksa tanda/ gejala hipovolemia □ Memonitoring intake, output Hipovolemia
□ PT : ….… □ APTT : ….. □ Monitor intake, output (termasuk (termasuk perdarahan) □ Teratasi
Radiologi : perdarahan) □ Berkolabotasi pemberian cairan □ Tidak Teratasi
Hasil : ………………… □ Kolaborasi pemberian cairan isotonis/ isotonis/ hipotonis/ koloid
hipotonis/ koloid

□ ............................ □ ….....................................……………… ….……………

……………… □ Teratasi
□ Tidak Teratasi

INTRA OPERASI
DIAGNOSIS TUJUAN DAN
PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
JAM : □ Bersihan Jalan □ Bersihan jalan nafas meningkat (jalan nafas □ Memonitoring keadaan umum & TTV Bersihan jalan
□ Masuk OK : …...... □ Keluar OK : ….. Nafas Tidak Efektif paten) : □ Mengisi dan memonitor cek list keselamatan nafas tidak
□ Mulai Anestesi : … □ Selesai b.d adanya jalan □ Monitor pola nafas pasien efektif :
anestesi : … nafas buatan (ETT) □ Pertahankan kepatenen jalan nafas □ Mempertahankan kepatenen jalan nafas □ Teratasi
□ Berikan oksigen □ Melakukan suction, bila perlu □ Tidak Teratasi
PEMERIKSAAN FISIK □ Memberikan oksigen sesuai program terapi
1. Kesadaran : □ CM □ Apatis oksigen
□ Somnolen □ Koma
□ Risiko Cedera d.d □ Tingkat cedera menurun : □ Melakukukan desinfeksi daerah operasi dengan Risiko Cedera :
GCS = E : ….… M : . …… V : …
terpapar alat medis □ Monitor keadaan umum dan TTV cairan bethadine (tidak boleh menggunakan □ Teratasi
2. TD : …..... mmHg, Sh: .................. C
(cauter/ patient □ Monitor cek list keselamatan pasien alcohol) □ Tidak Teratasi
3. Nadi : …… x/mnt, □ Kuat □ Lemah
plate) □ Siapkan peralatan lengkap, aman dan siap pakai □ Menggunakan alat couter dan patient plane yang
Kulit : □ Hangat □ Dingin
compatible (satu paket)
CRT = □ ˂ 2 detik □ ˃ 2 detik
□ Menyiapkan peralatan lengkap, aman & siap
RR : ………...x/mnt SPO2 :….. %
pakai
4. Jenis Anestesi :
□ General □ Regional Blok □ Risiko Hipovolemi □ Status cairan membaik : □ Memonitoring adanya tanda – tanda kehilangan Risiko
5. Posisi operasi : d.d kehilangan □ Monitor pemberian cairan parenteral dan cairan (mis. Perdarahan, dll) Hipovolemi :
Terlentang Litotomi tengkurap/ Knee cairan aktif (mis. balance cairan □ Memonitoring pemberian cairan parenteral dan □ Teratasi
chest Lateral : kanan/ kiri perdarahan) □ Kolaborasi pemberian cairan isotonik, balance cairan □ Tidak Teratasi
6. Pemakaian Oksigen : hipotonik dan koloid □ Memasang akses intravena 2 line, bila perlu
□ Ya □ Tidak □ ............ □ Berkolaborasi pemberian cairan isotonik,
ltr/mnt hipotonik dan koloid dan pemberian infus cairan
□ Nasal □ ETT □ Sungkup hangat
7. Skala nyeri (VAS) : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
□ Risiko Perdarahan □ Tingkat perdarahan menurun : □ Memonitoring nilai HT/ Hb sebelum dan setelah Risiko
10 (lingkari)
d.d : □ Monitor nilai HT/ Hb sebelum dan kehilangan darah Perdarahan :
8. Perdarahan : □ Tidak □ Ya,
□ Tindakan setelah kehilangan darah □ Memonitoring adanya tanda – tanda perdarahan □ Teratasi
Lokasi : …..
pembedahan □ Monitoring tanda adanya perdarahan □ Berkolaborasi pemberian cairan isotonik, □ Tidak Teratasi
□ Aktif terbuka : ± ............. ml
□ Komplikasi hipotonik dan koloid
□ Aktif tertutup
kehamilan

□ Risiko Jatuh d.d □ Tingkat jatuh menurun : □ Memastikan roda TT dalam kondisi terkunci Risiko Jatuh :
9. Terpasang patient plate : kondisi sedang □ Pastikan roda TT dalam kondisi terkunci □ Memasang handrail tempat tidur □ Teratasi
□ Kaki : □ Kanan □ Kiri operasi □ Pasang handrail tempat tidur □ Mendampingi pasien selama tindakan □ Tidak Teratasi
□ Paha : □ Kanan □ Kiri □ Dampingi pasien selama tindakan berlangsung (jangan di tinggal)
10. Terpasang kateter : berlangsung (jangan di tinggal)
 □ Tidak □ Ya, Jml urin : …..….ml □ Nyeri Akut b.d
Warna: □ Jernih □ Keruh □ Pekat prosedur operasi
□ Merah/ darah
11. Status cairan :
□ Risiko Infeksi d.d
□ Intake : …….. cc □ Output : …
efek prosedur invasif
cc
□ Balance : ………….. cc
□ Risiko Hipotermi
Perioperatif d.d :
□ Prosedur
pembedahan
□ Suhu kamar
operasi (<36C)
□ Gangguan
Integritas Kulit/
Jaringan b.d faktor
mekanis
(pembedahan)
□ .........................
POST OPERASI
DIAGNOSIS
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
JAM MASUK RR : ……………… □ Anxietas b.d :
A. ANAMNESA : □ Kurang informasi
Keluhan : □ Cemas □ Nyeri □ □ Ancaman
□ Tingkat nyeri menurun : □ Memonitor karakteristik luka Nyeri Akut :
□ Monitor keadaan umum dan TTV □ Mengidentifikasi nyeri (PQRST) □ Teratasi
□ Identifikasi nyeri (PQRST) □ Berkolaborasi pemberian analgetik □ Tidak Teratasi
□ Tingkat infeksi menurun : □ Memonitor karakteristik luka Risiko Infeksi :
□ Pertahankan teknik aseptik □ Mempertahankan teknik aseptik & menggunakan □ Teratasi
□ Gunakan APD sesuai standar APD sesuai standar □ Tidak Teratasi
□ Memasang balutan sesuai jenis luka
□ Berkolaborasi pemberian antibiotik
□ Termoregulasi membaik : □ Memonitoring keadaan umum & TTV Risiko
□ Pasang selimut/ penutup kepala/pakaian □ Memasang selimut/ penutup kepala/ pakaian Hipotermi
tebal tebal Perioperatif :
□ Kolaborasi pemberian infus cairan □ Berkolaborasi pemberian infus cairan hangat □ Teratasi
hangat □ Tidak Teratasi
□ Integritas kulit/ jaringan meningkat : □ Memonitor karakteristik luka Gangguan
□ Monitor karakteristik luka □ Memonitoring adanya tanda – tanda perdarahan Integritas Kulit/
□ Pasang balutan sesuai jenis luka □ Memasang balutan sesuai jenis luka Jaringan :
□ Kolaborasi pemberian antibiotik □ Berkolaborasi pemberian antibiotik □ Teratasi
□ Tidak Teratasi
□ ….....................................……………… □ …………………………………………………… ….……………
□ …………….. …………………………………… ……………
□ ……………………………………………… □ Teratasi
□ Tidak Teratasi
TUJUAN DAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
RENCANA TINDAKAN
□ Tingkat anxietas menurun : □ Memonitor tanda verbal dan non verbal cemas Anxietas :
□ Monitor tanda verbal dan non verbal cemas pasien □ Teratasi
pasien □ Mendampingi pasien untuk mengurangi □ Tidak Teratasi
 Gelisah terhadap □ Dampingi pasien utk mengurangi kecemasan kecemasan
□ Mual □ Muntah □ Pusing konsep diri □ Jelaskan efek dari prosedur yang akan dilakukan
□ Mengggigil dan perawatan pasca tindakan
□ Ekstremitas bawah terasa baal
□ Menanyakan dampak pasca operasi □ Risiko Hipovolemi □ Status cairan membaik : □ Memonitoring keadaan umum & TTV Risiko
□ ………………. d.d kehilangan □ Monitor pemberian cairan parenteral dan □ Memonitoring pemberian cairan parenteral dan Hipovolemi :
cairan aktif (mis. balance cairan balance cairan □ Teratasi
B.PEMERIKSAAN FISIK
perdarahan) □ Kolaborasi pemberian cairan isotonik, □ Memberikan cairan isotonik, hipotonik dan koloid □ Tidak Teratasi
1. Kesadaran : □ CM □ Apatis
hipotonik dan koloid sesuai program pengobatan
□ Somnolen □ Koma
□ Memberikan infus cairan hangat
GCS = E : ….… M : . ……
□ Nyeri Akut b.d □ Tingkat nyeri menurun : □ Mengidentifikasi nyeri (PQRST) Nyeri Akut :
V:…
Efek kondisi □ Monitor keadaan umum dan TTV □ Memonitor karakteristik luka □ Teratasi
2. TD : …..... mmHg, Sh: ..................
pembedahan □ Identifikasi nyeri (PQRST) □ Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi □ Tidak Teratasi
C
□ Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
3. Nadi : …… x/mnt, □ Kuat □
nyeri □ Memberikan terapi analgetik sesuai dengan
Lemah
□ Berikan analgetik sesuai program pengobatan program pengobatan
Kulit : □ Hangat □ Dingin
□ Risiko Infeksi d.d □ Tingkat infeksi menurun : □ Memonitoring keadaan umum & TTV Risiko Infeksi :
CRT = □ ˂ 2 detik □ ˃ 2 detik
efek prosedur invasif □ Pertahankan teknik aseptik □ Memonitoring tanda dan gejala infeksi □ Teratasi
RR : ………...x/mnt
□ Gunakan APD sesuai standar □ Mempertahankan teknik aseptik □ Tidak Teratasi
SPO2 :….. %
□ Monitor kondisi luka operasi □ Menggunakan APD sesuai standar
4. Pemakaian Oksigen :
□ Memberikan terapi antibiotik sesuai program
□ Ya □ Tidak □ Nasal
terapi
□ Sungkup □ ............ ltr/mnt
5. Skala nyeri (VAS) : □ Risiko Hipotermi □ Termoregulasi membaik : □ Memonitoring keadaan umum TTV Risiko
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (lingkari) Perioperatif d.d : □ Pasang selimut/ penutup kepala/ pakaian □ Jelaskan efek dari prosedur yang akan dilakukan Hipotermi
6. Perdarahan : □ Tidak □ Ya □ Prosedur tebal dan perawatan pasca tindakan Perioperatif :
□ Aktif terbuka : ± ............. ml pembedahan □ Ajarkan teknik distraksi untuk mengurangi □ Memasang selimut/ penutup kepala/ pakaian □ Teratasi
□ Aktif tertutup □ Suhu kamar rasa dingin tebal □ Tidak Teratasi
Lokasi : ................. Operasi (<36C) □ Kolaborasi pemberian infus cairan hangat □ Memberikan infus cairan hangat, jika perlu
 7. Terpasang kateter : □ Hipotermi □ Termoregulasi membaik : □ Memonitoring keadaan umum TTV Hipotermi
□ Tidak □ Ya, Jml urin : …..….ml Perioperatif d.d : □ Pasang selimut/ penutup kepala/ pakaian □ Jelaskan efek dari prosedur yang akan dilakukan Perioperatif :
Warna : □ Jernih □ Keruh □ □ Terpapar suhu tebal dan perawatan pasca tindakan □ Teratasi
Pekat lingkungan rendah □ Ajarkan teknik distraksi untuk mengurangi □ Memasang selimut/ penutup kepala/ pakaian □ Tidak Teratasi
□ Merah/ darah □ Efek agen rasa dingin tebal
8. Terpasang Drain : □ Tidak □ Ya farmakologis □ Kolaborasi pemberian infus cairan hangat □ Memberikan infus cairan hangat, jika perlu
9. Area balutan luka operasi :
□ Gangguan □ Mobilitas fisik meningkat : □ Membantu pasien melakukan ambulasi & Gangguan
Lokasi : …………………………
Mobilitas Fisik b.d : □ Bantu pasien melakukan ambulasi & mobilisasi Mobilitas
10. Pemakaian Implant : □ Tidak □
□ Nyeri mobilisasi □ Melibatkan keluarga dalam membantu pasien Fisik :
Ya
□ Gangguan □ Libatkan keluarga dalam membantu pasien □ Meletakkan barang yang di butuhkan dekat □ Teratasi
Lokasi : …………………………
sensoripesepsi □ Letakkan barang yang di butuhkan dekat dengan □ Tidak Teratasi
11. Hasil Penunjang :
(rasa baal) dengan pasien pasien
Laboratorium : □ Hb : … □
□ Gangguan Integritas □ Integritas kulit/ jaringan meningkat : □ Memonitoring karakteristik luka Gangguan
Ht : ……
Kulit/ Jaringan b.d : □ Monitor karakteristik luka □ Memberikan terapi antibiotik sesuai dengan Integritas Kulit/
□ Lek : …… □ Trombosit : ….…
 Faktor mekanis □ Pasang balutan sesuai jenis luka program pengobatan Jaringan :
□ GDS : …..
(pembedahan) □ Kolaborasi pemberian antibiotik □ Memberikan terapi antibiotik sesuai program □ Teratasi
□ PT : ….… □ APTT : …..
terapi □ Tidak Teratasi

□ Risiko Jatuh d.d : □ Tingkat jatuh menurun : □ Memastikan roda TT dalam kondisi terkunci Risiko Jatuh :
 Kondisi pasca □ Pastikan roda TT dalam kondisi terkunci □ Memasang handrail tempat tidur □ Teratasi
operasi □ Pasang handrail tempat tidur □ Mendampingi pasien (jangan di tinggal tanpa □ Tidak Teratasi
□ Dampingi pasien selama di ruang RR (jangan di dalam keadaan tidak terkunci)
tinggal)
□ ......................... □ ….....................................……………… □ ………………………………………………… ….……………
□ ………………………………………………… □ Teratasi
□ Tidak Teratasi

Perawat Sirkulasi Perawat RR Verifikasi DPJP

(………………………. )
(………………………. ) (………………………. )
Nama& TTD
Nama & TTD Nama & TTD