Nama :

Tgl. Lahir :

No. RM :

FORMULIR TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT

Dokter jaga : Tanggal masuk rauangan :

DPMP : Ruangan / kamar :
Dokter Konsultan : Tanggal / jam pindah :
Dokter Konsultan II : Pindah ke ruang / kamar :
Diagnosis masuk : Diagnosis sekarang :

1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital :
d. Keluhan masuk :
e. Riwayat penyakit :
f. Riwayat alergi :
g. Alasan pindah ruangan :

2. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS YANG SUDAH DILAKUKAN

a. Laboratorium :
b. EKG : sudah belum
c. CT Scan : sudah belum
d. Radiologi :
e. Lain-lain :
3. PEMBERIAN THERAPI
Infus :
Obat Injeksi :
a. d.
b. e.
c. f.

Obat Oral :

a. d.
b. e.
c. f.

Lainnya

4. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN

a. f.
b. g.
c. h.
d. i.
e. J.

Diet :

Resiko jatuh : Ada Tidak Alat Bantu : Kaca Mata Gigi Palsu

Resiko dekubitus : Ada Tidak Skala Nyeri : .....................Lokasi :..................

Mengetahui,

Yang menyerahkan, Yang Menerima,

( ) ( )