1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG JURUSAN GIZI

JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMAARANG

PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)

NAMA MAHASISWA NIM PARAF IDENTITAS PASIEN NAMA : ____________________ PASIEN (INISIAL) ALAMAT : ____________________

SUKU : ______ PEKERJAAN : ________ BANGSA UMUR : ______ JENIS KELAMIN : ________

ASESMEN GIZI DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supp e!ent use" !edica #$ea t$ $isto%&" and Socia "pe%sona # 'a!i & $isto%&" nut%ition (no) ed*e" pe%ception & +e$a,iou%-

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI Tujuan Interven ! G!"! #

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

MA$AM DIET % BENTUK MAKANAN ATAU &ORMULA YANG DIBERIKAN #:

$ARA PEMBERIAN (food delivery):

&REKUENSI MAKAN

JUMLAH YANG DIBERIKAN

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG DIGUNAKAN TARGET PEN APAIAN

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH DIBERIKAN

BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN

: :

K!"#$%#& B'(') $'&')') SAYUR A

P!)*&'+ 1 2

,+'$

E)!+,-

P+#.!-)

L!$'&

K'+/#(-0+'.

SAYUR B 5 BUAH

NASI3PENUKAR LAUK HEWANI LAUK NABATI MINYAK 1 SUSU

JUMLAH KEBUTUHAN

STANDAR MAKANAN 'BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI( UNTUK KASUS DM
K!"#$%#& B'(') $'&')') SAYUR A P!)*&'+ 1 2 SAYUR B 5 BUAH ,+'$ E)!+,P+#.!-) L!$'& K'+/#(-0+'.

NASI3PENUKAR LAUK HEWANI LAUK NABATI MINYAK 1 SUSU

JUMLAH KEBUTUHAN

8 PERENCANAAN MENU GRAM NILAI GIZI ENERGI PROTEIN LEMAK

MENU MAKAN PAGI (JAM:

PENUKAR

KH

SNACK PAGI (JAM :

JUMLAH MAKAN SIANG (JAM:

SNA K SORE (JAM

JUMLAH MAKAN MALAM (JAM:

SNACK MALAM

JUMLAH JUMLAH TOTAL KEBUTUHAN

9 JAM& MENU PENUKAR PERENCANAAN MENU GRAM NILAI GIZI ENERGI PROTEIN LEMAK

KH

10

JUMLAH JUMLAH TOTAL KEBUTUHAN

11

S.')0'+ 4#+$*"' WHO F-125 N5 1 1 2 9 B'(') M'&')') S*8* 8&-$ M-)6'& G*"' P'8-+ A-+ J*$"'( B')6'&)6' (,+'$)3 77 N-"'- E)!+,-

STANDAR MAKANAN 'BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI( UNTUK &OERMULA MAKANAN PADAT ANAK GIZI BURUK

NO BAHAN MAKANAN

PENUKAR/ ENERGI PROTEIN LEMAK KHO GRAM 'Ka)( '*ra+( '*ra+( '*ra+(

12

PERENCANAAN ASUHAN GIZI ASESMEN GIZI DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI

MONITORING & EVALUASI

13

14

STANDAR MAKANAN SEHARI

B'(') $'&')') N'8-3 %!)*&'+ L'*& (!:')-3%!)*&' L'*& )'/'.-3%!)*&'+ S'6*+ A S'6*+ B B*'( S*8* G*"'3%!)*&'+ M-)6'&3%!)*&'+ P!)*&'+3 ,+'$ K'+/#(-0+'. P+#.!-) L!$'& E)!+,-

JUMLAH

15

FORMULIR PERENCANAAN MAKAN SEHARI NAMA /NIM : ______________________ NAMA PASIEN KASUS
PROTEIN (gram) LEMAK (gram) HIDRAT ARANG (gram)

: _____________________ : _____________________
Vit A Vit ! "# (mg) Na$ Ka !%&l S#rat

WAKTU

HIDANGAN

BAHAN MAKANAN

BERAT (gram)

ENERSI (kkal)

16

DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN PRAKTEK DIETETIKA N ! M " #$#% NIM

G&l I Nama Ba%a' Maka'a' B#ra)

: :
BDD (() B#rat (gram) B#r)i% K&t&r K#t G&l VI

N&!&' ( #)# T *++ , P' (-.(

Nama Ba%a' Maka'a' S*)* )a+i )#gar BDD (()

: :
B#rat (gram) B#r)i% K&t&r K#t

K#'ta'g R&ti +*ti% T#+*'g -#ra) T#+*'g t#rig* II Dagi'g )a+i Dagi'g a.am Ika' 11 T#l*r a.am T#l*r -#-#k Ka2a'g %i3a* Ka2a'g ta'a% Ka2a'g 11 Ta%* T#m+# Ba.am B*'2i) La-* )iam W&rt#l

T#+*'g )*)* ,%&l# T#+*'g )*)* )kim VII Mi'.ak g&ri'g Margari'# K#la+a t*a K#la+a /$0 t*a K#la+a +ar*t VII B*m-* Ba,a'g m#ra% Ba,a'g +*ti% Ba,a'g B&m-a. !a-# 1 K#2a+ K#miri

III

IV

B*a% Na'a) P#+a.a Pi)a'g S#ma'gka

VII Lai'4lai' G*la +a)ir G*la m#ra% Sir*+ T%#

17

PENYULUHAN DAN KONSULTASI GIZI

18