Tgl. Lahir :
No. RM :
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital :
d. Keluhan masuk :
e. Riwayat penyakit :
f. Riwayat alergi :
g. Alasan pindah ruangan :
b. e.
c. f.
Obat Oral :
a. d.
b. e.
c. f.
Lainnya
4. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN
a. f.
b. g.
c. h.
d. i.
e. J.
Diet :
Resiko jatuh : Ada Tidak Alat Bantu : Kaca Mata Gigi Palsu
Resiko dekubitus : Ada Tidak Skala Nyeri :
.....................Lokasi :..................
Mengetahui,
Yang menyerahkan, Yang
Menerima,