PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN No RM

Nama Pasien
DAN KANDUNGAN RAWAT INAP
Tanggal Lahir L/P
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada
Ruang Rawat/Poliklinik:.....................................

Tanggal masuk dirawat :................................................... Tanggal pengkajian :.......

Dokter yang merawat : ................................................... Cara masuk :
Bidan / Rerawat primer : .................................................. □ Poli □ IGD
□ Dokter pribadi □ Langsung kamar bersalin

A DATA SUBYEKTIF
1. KELUHAN UTAMA :...........................................................................................................................

2. Riwayat Menstruasi :
Umur menarrche : ..... Th, Lamanya haid : ................ Hari, Jumlah darah haid : ........................
Haid terakhir : .........................................., Perkiraan partus : .................................................
□ Disminorrea □ Spoting □ Menorragia □ Pre menstruasi sindrome
3. Riwayat perkawinan :
. Status perkawinan : ........................................................................, kawin............. kali
Kawin umur : ................................................. Th., dengan suami : ........................... Th,. Ke II : ..........th.

4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu :

G ....................................... P ............................................ A ..................................... HIDUP
No. Tgl. Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyuli Nifas Anak Keadaan Anak
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan t Kel /BB Sek.
1.

2.

3.

4.

5.
5. Riwayat hamil ini :

Hamil muda : □ Mulai □ Muntah □ Perdarahan □ Lain-lain .......

Hamil tua : □ Pusing □ Sakit kepala □ Perdarahan □ Lain-lain ..........
6. Riwayat penyakit yang lalu / Operasi :

Pernah dirawat : .................................., Kapan : ..................................., Dimana : .....................

Pernah dioperasi : .................................., Kapan : ..................................., Dimana : .....................

7. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi ) Yang pernah menderita sakit :

□ Kanker □ Penyakit Hati □ Hipertensi □ DM □ Penyakit Ginjal □ Penyakit Jiwa

□ Kelainan Bawaan □ Hamil kembar □ TBC □ Epilepsi □ Alergi
8. Riwayat Gynekologi :

□ Infertilitis □ Infeksi Virus □ PMS □ Cervisitis cronis □ Endometriosis □ Penyakit Jiwa

□ Polip servix □ Kanker kandungan □ Operasi kandungan □ Perkosaan
9. Riwayat Keluarga Berencana :

Metode KB yang pernah dipakai : ....................................................Lamanya : ............................

Komplikasi dari KB : □ perdarahan □ PID / Radang panggul
10. Risiko cedera / jatuh (Morse Fall Scale) :
 PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN No RM
Nama Pasien
DAN KANDUNGAN RAWAT INAP
Tanggal Lahir L/P
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada
Ruang Rawat/Poliklinik:.....................................

❑ Tidak ❑ Ya, jika Ya pasien dipasang gelang kuning

11. Skala Nyeri :
 1–3
r
Nyeri Ringan, Analgetik Oral
 4–7
Nyeri Sedang, Perlu Analgetik
Injeksi
❑ Nyeri Konis, Lokasi : ___________________
❑ Nyeri Akut, Lokasi : ___________________  8 – 10
Score Nyeri (0-10) : ___________________ Nyeri Berat, Konsul Tim Nyeri

Nyeri Hilang bila:

❑ Minum Obat ❑ Istirahat ❑ Mendengarkan Musik
❑ Berubah Posisi Tidur ❑ Lainnya, Sebutkan ________

12. Skrining Gizi

❑ Pasien dengan masalah Obstetri (Kehamilan dan Nifas) :
1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ( Ya / tidak)
2. Ada gangguan metabolism e ( DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis spt : HIV/AIDS, TB, Lupus
dll ).
(Ya / tidak)
3. Ada pertumbuhan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan ( Ya / tidak)
4. Nilai HB < 10 g/dl atau HCT < 30% ( Ya / tidak)
Bila dalam satu deskripsi ada jawaban “ya” rujuk ke ahli gizi untuk terapi nutrisi lebih lanjut (intensif)

❑ Pasien dengan masalah Ginekologi/ onkologi :

1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ( Ya / tidak)
2. Ada gangguan metabolisme ( DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis spt : HIV/AIDS, TB, Lupus
dll ).(Ya / tidak)
3. Berat badan meningkat atau menurun yang tidak direncanakan lebih dari 5% pada bulan terakhir
( Ya / tidak)
Bila skor ya > 1 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh ahli
gizi

13. Status Fungsional :

a. Aktivitas dan Mobilisasi : ❑ Mandiri ❑ Perlu bantuan, sebutkan _____________

b. Alat Bantu Jalan, sebutkan : __________________
14. Riwayat Kebiasaan Makan / Minum / Psikososial :

Pola Makan sehari ................ kali ; Minum: □ Alkohol □ Obat-obatan / jamu □ Kopi
Sosial Suport : □ Suami □ Orang Tua □ Mertua □ Keluarga lain

B DATA OBYEKTIF
1 Keadaan Umum : ...................... Kesadaran : .......................
BB : ...................Kg. TB : ........................Cm
Tekanan Darah : .......... mmHg, Nadi : ........ x/Mnt, Suhu : .........oC, Pernapasan : ............. x/Mnt
2 Pemeriksaan Fisik :
Mata : □ Pandangan Kabur □ Adanya pemandangan dua
□ Slera icteric □ Conjungtiva Pucat
Leher : □ simetris / asimetris
□ massa : …………. ukuran………… nyeri tekan……….
Dada dan Axilla : □ Mamae simetris / asimetris □ Areola Hiperpigmentasi
□ Puting susu menonjol □ Tumor □ Kolostrum (+)
 PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN No RM
Nama Pasien
DAN KANDUNGAN RAWAT INAP
Tanggal Lahir L/P
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada
Ruang Rawat/Poliklinik:.....................................

Ekstremitas : □ Tungkai simetris / asimetris □ Edema +/- □ Reflex +/-

Sistem kardio : □ Dyspneu □ Orthopneu □ Thacypneu □ wheezing □ Batuk
□ Sputum □ Batk Darah □ Neri dada □ Keringat Malam
3 Pemeriksaan khusus dan nifas :
a. Obstetric
Abdomen
Inspeksi : □ Membesar dengan arah memanjang □ Melebar □ Pelebaran vena
□ Linea alba □ Linea Nigra □ Striae livide □ Striaea albican
□ Luka bekas operasi □ Lain – lain
Palpasi TFU : ............ cm Let punggung : Puka / Puki / ..............................................
□ presentasi kepala / bokong / kaki
□ Nyeri Tekan □ Obsborn test □ Cekungan pada perut
Taksiran berat Janin ................ gram
Auskultasi : DJJ ................. x/mnt □ Teratur □ Tidak teratur
His tiap : .................... x 10 mnt □ Adekuat □ Tidak adekuat
b. Gynekologi
Abdomen :
Inspeksi : □ tidak ditemukan kelainan □ massa regio……………ukuran………….
Auskultasi : □ Bising usus ……..
Palpasi : ..........................................................................................................................
Perkusi : ..........................................................................................................................
Ano Genital :
Inspeksi : Pengeluaran Per Vulva : □ Darah □ Lendir □ Air Ketuban
Inspekulo : Portio ..................................................
Vaginal Toucher :............................................................................................................................
Kesan Panggul :.............................................................................................................................
Imbang feto pelvik :............................................................................................................................
c. Nifas
TFU : .................................... Contraksi uterus : ............................................................................
Lochea ....................................Luka jalan lahir .................................................................................
4 Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : ................................................... ........................ ..........................................................
Radiologi : .................................................................................................... ..................................
5 DIAGNOSA KEBIDANAN DAN MASALAH :
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
6 RISIKO DIAGNOSA DAN MASALAH KEBIDANAN :
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
7 PERENCANAAN DAN KEBUTUHAN :
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Pontianak, ....................................
Jam asesmen :

Perawat / Bidan yang mengkaji

(..............................................)
Tanda tangan & Nama jelas
 PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN No RM
Nama Pasien
DAN KANDUNGAN RAWAT INAP
Tanggal Lahir L/P
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada
Ruang Rawat/Poliklinik:.....................................