SURAT PERNYATAAN KRONOLOGIS KEJADIAN

KASUS TRUMA BUKAN KECELAKAAN LALU LINTAS

Yang bertandatangan d ibawah ini :

Nama : …………………………………………………..
Tempat/ Tgl Lahir : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
NIK : …………………………………………………..
No telfon : …………………………………………………..
Hubungan dg Pasien : …………………………………………………..
Untuk Pasien A/n : ………………………………………………….. No. Kartu : ……………………………………….
Menerangkan bahwa
WaktuKejadian : …………………………………………………..
Lokasi Kejadian : …………………………………………………..
Kronologis Kejadian : (tulis di bawah ini)

Demi Tuhan YME saya menyatakan bahwa pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila
dikemudian hari ditemukan ada ketidaksesuaian, kami bersedia menerima sanksi dan mengganti biaya
yang telah dikeluarkan.
Temangggung, ……………………….
Yang membuat pernyataan

………………………