PERJANJIAN KERJA

ANTARA
RUMAH SAKIT ANDIMAS
DENGAN
dr. …………………………..
TENTANG
PELAYANAN MEDIS SPESIALIS KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
DI RUMAH SAKIT ANDIMAS
NO : /MoU/RSA/V/2021

Pada hari ini………….tanggal ……………bulan …………….tahun ……………………….,

para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Pauziah

NIB : 01.2019.07.26101991
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Andimas
Alamat : Jl. Sapta Marga, RT.21 Pematang Kandis, Kel.Pematang Kandis, Kec.
Bangko, Kab. Merangin.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Andimas selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : dr.
Jabatan : Dokter Umum
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dokter Umum yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak telah sepakat dan setuju untuk mengikat diri pada perjanjian kerja ini
dengan syarat-syarat sebagi berikut :

Pasal 1

RUANG LINGKUP TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

1. Selama Perjanjian ini berlaku, Pihak Kedua bertugas untuk menjalankan profesinya

dengan segenap kemampuan dan dedikasi terbaik yang dimilikinya sesuai dengan

standar praktek medis yang baik (good medical practice):

a. di lokasi tempat bekerja : Rumah Sakit Andimas, Jl. Sapta Marga RT.21

Pematang Kandis, Kel. Pematang Kandis, Kec.

Bangko

b. spesialisasi / kompetensi : Dokter Umum

Paraf
Pihak Pertama Pihak Kedua
2. Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah sakit Andimas bersedia dan

sanggup bertugas baik secara sendiri/mandiri maupun bekerja dalam suatu tim yang

terdiri dari beberapa orang tenaga medis yang ditentukan oleh Pimpinan Rumah Sakit

Andimas dari waktu ke waktu (baik sebagai ketua tim, anggota tim ataupun sebagai

associate doctor), atau untuk sementara waktu menjadi Dokter Pengganti (locum tenens)

dari dokter lain selaku Dokter Utama yang sedang berhalangan menjalankan tugasnya di

Rumah Sakit Andimas atas persetujuan tertulis Dokter Utama yang digantikannya itu dan

Pimpinan Rumah Sakit Andimas.

3. Berkaitan dengan setiap pelayanan yang diberikan Pihak Kedua Rumah Sakit Andimas

dalam kerangka pelayanan rumah sakit, Pihak Kedua berada di bawah pengawasan dan

oleh karena itu bertanggung jawab kepada Pimpinan Rumah Sakit Andimas selaku

penanggung jawab operasional harian Klinik atau Rumah Sakit Andimas.

Pasal 2

WAKTU KERJA PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua bekerja pada Pihak Pertama sebagai dokter di Rumah Sakit Andimas

sesuai dengan jadwal praktek yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.

2. Dalam hal di kemudian hari terdapat perubahan jadwal praktek (jam bekerja) maka

perubahan tersebut harus atas kesepakatan bersama yang dibuat secara tertulis yang

merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian

ini.

3. Apabila karena sesuatu alasan yang benar-benar dapat dipertanggungjawabkan Pihak

Kedua terpaksa berhalangan hadir bekerja (praktek) untuk sesuatu hari pada jadwal

yang telah ditentukan, maka Pihak Kedua wajib mengajukan penggantian jadwal

prakteknya tersebut secara tertulis dan lisan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan

Rumah Sakit Andimas.

Paraf
Pihak Pertama Pihak Kedua
 Pasal 3

PENUNJUKAN/PERMINTAAN DOKTER PENGGANTI

1. Dalam hal Pihak Kedua berhalangan menjalankan tugasnya di Klink atau Rumah Sakit

______________ karena sesuatu alasan yang dapat dipertanggung jawabkan,

sedangkan Pihak Kedua terikat dan bertanggung jawab menjalankan perawatan dan

pengobatan kepada Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan tertentu, maka

Pihak Kedua berhak menunjuk dan/atau meminta dokter lain baik dokter di Klink atau

Rumah Sakit ________________ maupun dokter lain dari luar Klink atau Rumah

Sakit __________________ untuk menjalankan tugas sebagai Dokter Pengganti

yang menggantikan kedudukannya untuk sementara waktu selama Pihak Kedua

berhalangan. Dalam hal ini, kedudukan Pihak Kedua adalah selaku Dokter Utama

bagi Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung

jawabnya.

2. Dalam hal Pihak Kedua menunjuk dokter lain yang berpraktek di luar Rumah Sakit

Andimas sebagai Dokter Penggantinya, maka penunjukan itu dianggap sebagai

persetujuan Pihak Kedua terhadap Dokter Pengganti, dan Pihak Kedua wajib segera

menyampaikan pemberitahuannya secara tertulis kepada Pimpinan Rumah Sakit

Andimas dalam waktu selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja sebelum efektifnya

penunjukan tersebut. Pihak Pertama akan segera memberitahukan secara tertulis

kepada Suku Dinas Pelayanan Kesehatan perihal penunjukkan dokter pengganti

tersebut.

Pihak Kedua selaku Dokter Utama menjamin bahwa Dokter Penggantinya adalah

seorang dokter dengan kualitas yang dapat diandalkan secara profesional dan

memiliki kompetensi untuk menjalankan tugasnya.

3. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas setiap dan seluruh tindakan perawatan

dan pengobatan yang dilaksanakan Dokter Pengganti, berikut setiap dan segala akibat

yang ditimbulkannya baik secara langsung dan tidak langsung terhadap Pasien Rawat

Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua, kecuali

Paraf
Pihak Pertama Pihak Kedua
 apabila terjadi pelanggaran dan/atau kesalahan yang dilakukan semata-mata karena

pelanggarannya atau salahnya atau kelalaiannya Dokter Pengganti itu sendiri.

4. Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dan setiap dan seluruh tenaga medis

lainnya, para staf, para karyawan, pejabat dan pimpinan Rumah Sakit Andimas dari

segala bentuk permintaan/tuntutan/gugatan pertanggung jawaban atau penggantian

kerugian maupun dari segala aduan (klachdelict) ataupun tuduhan (accusation) karena

pelanggaran dan/atau kesalahan Dokter Pengganti dalam melakukan tindakan

perawatan dan pengobatan terhadap Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan

yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua baik secara sengaja maupun tidak

sengaja/kelalaian (culpa).

Pasal 4

AKSES PADA REKAMAN MEDIK (MEDICAL RECORDS)

1. Pihak Kedua mempunyai akses dan berhak untuk meminjam, menerima, membuka,

membaca, mencatat keterangan pada Rekaman Medik (medical records) serta

keterangan-keterangan non-medik atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien

Rawat Jalan yang ditanganinya di Klink atau Rumah Sakit Andimas.

2. Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik atas nama Pasien

Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditangani di Klinik atau Rumah Sakit

Andimas sepenuhnya merupakan hak milik Pihak Pertama Rumah Sakit Andimas.

Pasal 5

HONORARIUM DAN CARA PEMBAYARANNYA

1. Honorarium:

a. Sebagai Dokter Penanggung jawab

Untuk Profesi dan jasa dan beban kerja yang telah diberikan pihak kedua

kepada Rumah Sakit Andimas berdasarkan perjanjian ini, Pihak Kedua Berhak

Paraf
Pihak Pertama Pihak Kedua
 mendapatkan imbalan jasa sebagai honorarium, besarnyanya honorarium yang

diberikan kepada dokter penanggung jawab ditentukan sebagai berikut :

1. Untuk Dokter Penanggung Jawab besarnya jasa honorarium minimal

perbulan adalah Rp. 1.500.000.

2. Untuk Dokter Penanggung jawab Klinik Utama dengan Rawat Inap jasa

honorarium Minimal Perbulan adalah Rp. 3.000.0000

3. Untuk dokter Penanggung Jawab Rumah Sakit besarnya jasa honorarium

Minimal perbulan adalah Rp. 5.000.000

b. Sebagai Dokter Utama:

Untuk profesi dan jasa dan dedikasi yang telah diberikan Pihak Kedua pada

Klinik atau Rumah Sakit _______________ berdasarkan Perjanjian ini, Pihak

Kedua berhak dan karenanya Pihak Pertama memberikan imbalan jasa sebagai

honorarium. Besarnya honorarium yang diberikan kepada dokter ditentukan

sebagai berikut :

1). Untuk pasien poliklinik 80% dari tarif pelayanan

2). Untuk pasien rawat inap 85% dari tariff visite/konsul/tindakan/operasi

b. Sebagai Dokter Pengganti:

Untuk profesi dan jasa yang telah diberikan Pihak Kedua sebagai Dokter

Pengganti dalam rangka menggantikan dokter lain yang berhalangan (jika ada),

Pihak Kedua berhak dan karenanya Pihak Pertama memberikan imbalan jasa

Dokter Pengganti.

c. Besarnya honorarium yang diberikan kepada dokter baik sebagai Dokter Utama

maupun sebagai Dokter Pengganti, ditentukan sebagai berikut :

1). Untuk pasien poliklinik 80% dari tarif pelayanan

2). Untuk pasien rawat inap 85% dari tarif visite/konsul/tindakan/operasi

Paraf
Pihak Pertama Pihak Kedua
2. Pajak Penghasilan:

Besarnya honorarium yang diterima Pihak Kedua sebagaimana disebut pada ayat 1

diatas akan selalu diperhitungkan dengan Pajak Penghasilan Pihak Kedua atas

penerimaan honorarium dimaksud sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku.

3. Pembayaran:

a. Pembayaran honorarium dokter pada periode bulan berjalan, dilakukan secara

berkala setiap tanggal 1 bulan berikutnya.

Pasal 6

AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN

STANDAR ETIKA DAN STANDAR PELAYANAN

1. Setiap pelanggaran oleh Pihak Kedua dengan sengaja maupun dengan tidak sengaja

(kelalaian, culpa) terhadap kode etik profesi, standar pelayanan medik yang berlaku,

SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran yang berlaku bagi

Pihak Kedua dan setiap dan seluruh akibat-akibat yang ditimbulkannya itu baik secara

langsung maupun tidak langsung, termasuk tetapi tidak terbatas dalam hal terjadi

tuntutan tanggung jawab hukum dari dan kepada Pasien dan/atau keluarganya,

sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pihak Kedua secara pribadi, dan Pihak

Kedua dengan ini, untuk nanti pada waktunya, sepenuhnya membebaskan Pihak

Pertama berikut seluruh staf dan karyawan dan para pejabat serta Pimpinan

Klinik atau Rumah Sakit _______________ dari segala bentuk tuntutan/gugatan

dari dan/atau tanggung jawab hukum dari dan kepada pihak manapun, termasuk

tetapi tidak terbatas, Pasien dan/atau keluarganya, serta membebaskan Pihak

Pertama dari segala aduan (klachdelict) ataupun tuduhan/dakwaan (accusation).

2. Dalam hal Pihak Kedua melakukan pelanggaran berat terhadap standar pelayanan

medik yang berlaku, SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran

yang berlaku bagi Pihak Kedua yang dapat mengancam keselamatan Pasien Rawat

Paraf
Pihak Pertama Pihak Kedua
 Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan, Pihak Pertama atas rekomendasi Pimpinan Klinik

atau Rumah Sakit _______________ akan segera mengakhiri Perjanjian ini.

Pasal 7

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Hak Pihak Pertama:

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan

tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SOP.

2. Kewajiban Pihak Pertama kepada Pihak Kedua:

a. Menjalankan kewajiban Pihak Pertama sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

b. Menyediakan tempat atau ruangan termasuk fasilitas dan sarana yang layak dan

ada pada Pihak Pertama di Klinik atau Rumah Sakit ______________ bagi

Pihak Kedua untuk tujuan menjalankan profesi dan tugas Pihak Kedua.

3. Kewajiban Pihak Pertama selaku penyelenggara sarana kesehatan:

a. Meminta, memelihara, mengelola, dan menyimpan asli Rekaman Medik (medical

record) atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan di Rumah

Sakit Andimas, termasuk tetapi tidak terbatas surat-surat persetujuan tindakan

medik (informed consent) atau surat-surat penolakan tindakan medik, surat-surat

pulang paksa, surat-surat pernyataan pelunasan, dan lain sebagainya

sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-masing Pasien pada formulir yang

sudah disediakan Klinik atau Rumah Sakit _____________________ sesuai

tata kerja organisasi Klinik atau Rumah Sakit ____________________.

b. Menjaga dan melindungi kerahasiaan catatan dan Rekaman Medik (medical

record) serta keterangan-keterangan non-medik Pasien lainnya, termasuk tetapi

Paraf
Pihak Pertama Pihak Kedua
 tidak terbatas yang berkaitan erat dengan hak menengok dan hak milik data

medik Pasien;

c. Mengutamakan pelayanan yang baik dan bermutu serta berkesinambungan;

d. Menjaga citra dan nama baik Pihak Pertama dan Klinik atau Rumah Sakit

_________________ beserta seluruh korps/keluarga besarnya.

Pasal 8

HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAK KEDUA

1. Hak Pihak Kedua:

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya

sesuai dengan kode etik sesuai spesialisasinya dan peraturan perundang-

undangan yang berlaku dan SOP.

2. Kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama meliputi:

a. Melaksanakan profesi dan tugasnya sesuai dengan etika kedokteran dan standar

pelayanan.

b. Melakukan pencatatan secara lengkap, jelas, cermat, seksama dan jujur atas apa

yang diketahuinya tentang Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan

terutama yang berkaitan dengan penyakit yang dideritanya pada Rekaman Medik

(medical records).

c. Sesegera mungkin menyerahkan semua catatan/arsip baik medik maupun non

medik dalam keadaan baik atas nama pasien yang berkunjung/berobat/menerima

perawatan di Klinik atau Rumah Sakit _____________________, termasuk

tetapi tidak terbatas seluruh surat-surat persetujuan tindakan medik, surat-surat

penolakan tindakan medik, surat-surat pulang paksa, surat-surat pernyataan

pelunasan, dan lain sebagainya, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam

Paraf
Pihak Pertama Pihak Kedua
 kepada petugas yang telah ditunjuk oleh Pimpinan Klinik atau Rumah Sakit

____________________ .

3. Kewajiban Pihak Kedua selaku tenaga medis meliputi:

a. Mematuhi Standar Pelayanan Medik yang berlaku yang ditetapkan oleh Menteri

Kesehatan dan SOP dan Tata Tertib yang berlaku di Klinik atau Rumah Sakit

_________________ dan mematuhi standar etika profesi.

b. Memberi informasi dan penjelasan jelas dan lengkap secara bijaksana kepada

setiap pasien (jika dipandang baik/mampu untuk mendengarkan atau menerima

informasi dan penjelasan tersebut) dan/atau orang yang sudah dianggap dewasa

menurut hukum yang mendampingi pasien selama atau pada waktu dilakukan

pengobatan dan perawatan di Klinik atau Rumah Sakit ________________

antara lain tentang prosedur Klinik atau Rumah Sakit ____________________,

penyakit yang diderita pasien, kondisi pasien, diagnosa sementara dan/atau

diagnosa akhir, larangan/pantangan bagi pasien, tindakan medis yang harus

diambil kepada pasien, dan akibat jika tindakan medis yang harus diambil tersebut

tidak dilaksanakan;

c. Meminta setiap pasien dan/atau orang dewasa yang mendampingi pasien selama

atau pada waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di Klinik atau Rumah

Sakit _________________ untuk menandatangani surat persetujuan tindakan

medik atau surat penolakan tindakan medik, surat pulang paksa, surat pernyataan

pelunasan, dan lain sebagainya sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-

masing pasien pada formulir yang sudah disediakan Klink atau Rumah Sakit

______________________;

d. Dalam hal tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka

atas persetujuan pasien Klink atau Rumah Sakit __________________, Pihak

Kedua wajib merujuk pasien tersebut kepada dokter yang mempunyai keahlian

dalam penyakit tersebut, dan segera melaporkan hal tersebut kepada Klink atau

Rumah Sakit ______________ , selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam;

Paraf
Pihak Pertama Pihak Kedua
4. Pihak Kedua dilarang:

a. melakukan pencatatan pada Rekaman Medik (medical records) yang bukan

berdasarkan dari hasil pemeriksaannya sendiri;

b. memfoto atau memfotokopi atau menyalin sebagian maupun seluruhnya

Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik selain untuk

keperluan sebagaimana yang diperkenankan oleh peraturan perundang-

undangan yang berlaku;

c. membawa Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik

ataupun fotokopinya keluar dari Klink atau Rumah Sakit ___________________;

d. membocorkan informasi yang dimuat dalam Rekaman Medik (medical records)

dan/atau rekaman non-medik kepada pihak lain dengan cara dan bentuk

apapun, selain untuk keperluan pemeriksaan tim dokter di Klink atau Rumah

Sakit ___________________ atas persetujuan tertulis Pimpinan Klink atau

Rumah Sakit ___________________ atau dalam hubungan

pertanggungjawaban antara Dokter Utama dan Dokter Pengganti atau atas

instruksi Klink atau Rumah Sakit _______________________dalam rangka

menjalankan perintah dari instansi yang berwenang sebagaimana telah diatur

dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 9

HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA

Para Pihak sepakat dan setuju bahwa hubungan hukum antara Pihak Pertama dan Pihak

Kedua merupakan hubungan kerja yang dijalin atas dasar profesionalisme, kepercayaan

dan penghormatan yang tinggi diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Oleh karena itu,

baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua wajib saling menghargai kode etik, standar

pelayanan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi masing-masing, serta

mematuhi SOP, Tata Tertib, dan Peraturan Perusahaan.

Paraf
Pihak Pertama Pihak Kedua
 Pasal 10

JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal __________________ untuk jangka waktu

selama __________ dan akan berakhir dengan sendirinya pada tanggal

________________.

2. Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun tanggal berakhirnya jangka

waktu yang ditentukan sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas belum tercapai, apabila

terdapat satu atau lebih kejadian di bawah ini:

a. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan telah

berakhir jangka waktunya dan tidak diperpanjang karena sebab apapun;

b. Pihak Kedua dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan profesi dan tugasnya

karena lumpuh atau cacat tetap atau alasan kesehatan lainnya;

c. Pihak Kedua meninggal dunia;

d. Pihak Kedua telah dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan

hukum yang tetap;

e. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau dibubarkan;

f. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan atas

nama Pihak Kedua menjadi tidak berlaku karena telah dicabut atau ditarik atau

dibatalkan oleh atau dikembalikan kepada instansi yang berwenang;

g Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit yang mengizinkan Pihak Pertama

menjalankan kegiatan sarana kesehatan telah dicabut atau ditarik oleh atau telah

dikembalikan kepada instansi yang berwenang.

3. Dalam hal Perjanjian berakhir, seluruh dokumen milik Pihak Pertama yang ada di Pihak

Kedua harus sudah diserahkan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan Klink atau

Rumah Sakit _________________ dalam keadaan baik dengan mendapat tanda terima

yang layak selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal Perjanjian

ini berakhir.

Paraf
Pihak Pertama Pihak Kedua
4. Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada pihak

yang lain pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-cepatnya

dan sebaik-baiknya, dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak tanggal berakhirnya

Perjanjian ini.

Pasal 11

LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup atau belum diatur dalam Perjanjian ini dan

Peraturan Perusahaan Pihak Pertama akan diputuskan dan diatur kemudian oleh

Para Pihak secara musyawarah mufakat.

2. Perubahan dan/atau penambahan pada Perjanjian ini hanya sah apabila disetujui oleh

Para Pihak dan dinyatakan dalam suatu perjanjian perubahan dan/atau perjanjian

penambahan (addendum) yang ditandatangani oleh Para Pihak.

3. Tentang Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih domisili yang tetap

dan seumumnya di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Serang.

4. Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang berkaitan dengan Perjanjian ini,

harus diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, namun dalam hal perselisihan

tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, maka, kecuali

dalam hal Pemutusan Hubungan Kerja dan/atau Perselisihan Hubungan Industrial,

Para Pihak memilih untuk diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Serang.

5. Perjanjian ini dibuat dalam dalam 3 (tiga) rangkap yang masing-masing mempunyai

bunyi dan kekuatan hukum yang sama dan dengan diberi meterai yang cukup, dimana

salah satu rangkap akan menjadi pegangan/milik Pihak Kedua.

6. DEMIKIANLAH Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di Klinik

atau Rumah Sakit ___________________ pada hari, tanggal, bulan dan tahun

tersebut di atas.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Paraf
Pihak Pertama Pihak Kedua
 dr. PAUZIAH dr. ALHADI ARLYM, Sp.OG, M.Kes
NIB. 01.2019.07.26101991

Paraf
Pihak Pertama Pihak Kedua