NO.

RM

Nama : ..........................
Tanggal Lahir/Umur : ...........................
Jenis Kelamin : ...........................
RINGKASAN MASUK KELUAR
Dirawat Yang Ke : Ruang Kelas

Alamat : BANGSA AGAMA STATUS PERK

.............................................................................................................................
............................................................................................................................. Indonesia Islam Kawin
..............................................................................................................
Asing Protestan Tidak Kawin
Pendidikan Terakhir : Katholik
Duda
Belum/Tidak tamat SD SD SMP Hindu
Janda
SMA Akademi UNIV Buddha

Cara masuk dikirim oleh :

Dokter Puskesmas Sendiri
Nama Ayah/Suami :.................................................. Kasus Polisi
Alamat : ......................................................................... YA RS Lain Paramedis Polisi
........................................................................................ TIDAK
. Instansi Lain

Nama Ibu/Istri :..........................................................................

Alamat : ............................................................................ Interne Kebidanan Kandungan Bidan
............................................................................ Bedah THT Dokter Umum
Bayi
Nama Keluarga Terdekat : ........................................................ TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR LAMA DIRAWAT
Alamat : .........................................................................................
..........................................................................................

Diagnosa Sementara :

Jam : Jam :

DOKTER PENANGGUNG JAWAB

PELAYANAN (DPJP) Perusahaan

Keadaan Keluar : Sembuh Perbaikan Belum Sembuh dr. ........................................(IGD/Poliklinik) BPJS

Meninggal Sebelum 48 Jam dr. ............................................................... ASURANSI
Meniggal Sesudah 48 Jam dr. ............................................................... BAYAR
dr. ............................................................... SENDIRI
dr. ...............................................................

Izin Keluar : Atas Persetujuan Pindah Rumah Sakit lain Pulang Paksa Melarikan Paksa Kode ICD/ICO PIM

Diagnosa Utama :
DIAGNOS

disingkat)
(Jangan
A

Diagnosa Sekunder :

Komplikasi :

Penyebab Luar cidera dan keracunan :

Operasi / Tindakan :

Catatan :

Infeksi Nosokomial :
Sejarah Immunisasi : BCG DPT Poliomielites Tetanus Formal toxoid D.T Campak Hepatitis
Nama Dokter : Tanda Tangan Dokter

RM. 04
 SEBAB KEMATIAN

a. Penyakit atau keadaan yang berlangsung a. lamanya (kira-kira) mulai

mengakibatkan kematian Penyakit tsb, dalam ruang disebabkan meninggal dunia :
oleh (akibat dari) :

bc. Penyakit-penyakit (bila ada) yang menjadi b.

lantaran timbul sebab kematian tsb. Pada a. Penyakit tsb, dalam ruang b
dengan menyebut penyakit yang menjadi disebabkan oleh (akibat dari) :
pokok pangkat terakhir.

c.

II.
Penyakit-Penyakit yang berarti dan mempengaruhi disamping penayakit penyakit tsb, diatas terdapat pula penyakit :
Kematian itu, tetapi tidak ada hubungannya dengan
Penyakit-penyakit tsb. Dalam I a.b.c

Keterangan khusus untuk :

I. MATI KARENA RUPADAKSA (Violet death)

a. Macam Rupadaksa a. bunun diri- Pembunuhan – Kecelakaan
b. Cara Kejadian Rupadaksa b.
c. Sifat jejas (kerusakan tubuh)
c.

II. KELAHIRAN MATI (Stillbirth) :

a. Apakah ini Janin lahir mati Ya/Tidak
b. Sebab kelahiran mati

III. PERSALINAN, KEHAMILAN :

a. Apakah ini peristiwa persalinan Ya/Tidak
b. Apakah ini peristiwa kehamilan
IV. OPERASI :
a. Apakah disini dilakukakan operasi Ya/Tidak
b. Jenis Operasi