Anda di halaman 1dari 2

Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan Lain

KARTU PASIEN
Jumlah INH Efek
Rejimen Rencana
No. Rekam Medis : yang samping
Tanggal dan jumlah Jumlah INH tanggal
No. Register Nasional : diberikan ARV / IO /
Kunjungan obat ARV yang sisa Kunjungan
untuk bulan Profilaksis
NIK : yang sisa
berikutnya IO
Y.A.D

Nama : ……………………………………………………………...
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………...
No. Telepon : ……………………………………………………………...
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………...
Nama Ibu Kandung : ……………………………………………………………...
Nama PMO : ……………………………………………………………...
Alamat PMO : ……………………………………………………………...
No Telepon : ……………………………………………………………...
Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium
Tanggal Stad Status Fungsional Jumlah
BB Lain-lain
hh/bb/tt Klinis (K, Amb, B) Cd4
Kunjungan Pertama
Memenuhi syarat
medis ART
Saat mulai ART
Setelah 6 bulan ART
Saat 12 bulan ART
Saat 24 bulan ART
Saat 36 bulan ART
Saat 48 bulan ART
Bila kartu ini sudah penuh
Saat 60 bulan ART dapat diganti dengan kartu baru
CATATAN : Catatan Penting : Oleh dokter atau Perawat
1. Simpanlah kartu ini di rumah dan bawalah bila datang ke Unit Pengobatan ……………………………………………………………………………………………………
2. Anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikuti pengobatan dengan menelan ……………………………………………………………………………………………………
obat secara teratur ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Tanggal Perjanjian
KARTU PASIEN
KLINIK MUTIARA
RUMAH SAKIT KEN SARAS

RUMAH SAKIT KEN SARAS


Saras Itu Sehat dan Membahagiakan
Jl. Raya Soekarno – Hatta Km 29 Bergas,
Karangjati, Kab. Semarang
Telp. (024) 6922269 e-mail :
kensaras@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai