(SIHA) Versi 1.

7
FORMULIR
PENCATATAN DAN PELAPORAN

LAYANAN ART
(ANTIRETROVIRAL THERAPY)
Perlengkapan pencatatan &
pelaporan
Pencatatan
Ikhtisar perawatan Pelaporan
pasien HIV dan ART LBPHA (Laporan
Kartu pasien Bulanan
Register Pra-ART Perawatan
Register ART HIV/AIDS)
Register pemberian Laporan analisis
kohort
Obat
Register Stok Obat
Formulir Rujukan
Ikhtisar Perawatan
Pasien HIV dan ART
Kartu Pasien
 KARTU PASIEN Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain
No. Rekam Medis
No. Register Nasional Tanggal Rejimen dan Jumlah INH Jumlah INH Efek Rencana
Kunjungan jumlah obat ARV yang sisa yang samping tgl.
NIK yang sisa diberikan ARV/IO/ Kunjunga
untuk bulan profilaksis IO n y.a.d
Nama :................................................................................................................... berikutnya
Alamat Lengkap :.................................................................................................
No. Telepon : .......................................................................................................
Jenis kelamin : L P Umur: ......... Tgl lahir : ..../....../.......
Nama Ibu Kandung : .................................................................................
Nama PMO : .......
Alamat PMO : .........
No. telepon : ..

Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Tanggal Stad Status Jumlah Lain-
hh/bb/tt Klinis BB fungsional CD4 lain
(K,Amb,B)

Kunjungan pertama

Memenuhi syarat
medis ART

Saat mulai ART

Setelah 6 bulan ART

Saat 12 bulan ART

Bila kartu ini sudah penuh

dapat diganti dengan kartu baru
Saat 24 bulan ART Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat
...............................................................................................................................................................
CATATAN: ...............................................................................................................................................................
1. Simpanlah kartu ini di rumah dan bawalah bila datang ke Unit Pengobatan ...............................................................................................................................................................
Saat 36 bulan ART ...............................................................................................................................................................
2. Anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikuti aturan pengobatan
dengan menelan obat secara teratur

Saat 48 bulan ART

Register Pra-ART
Register ART
 Laporan Bulanan
Perawatan HIV/AIDS
(LBPHA)
Laporan Kohort