KARTU PASIEN Tanggal Perjanjian

Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain

No. Rekam Medis : ______________________________________________
Tanggal Rejimen dan jumlah Jumlah Jumlah INH yang Efek samping Rencana tgl
No. Regoster Nasional : ______________________________________________ Kunjungan obat ARV yang sisa INH yang diberikan untuk ARV/IO/Profilaksis Kunjungan
sisa bulan berikutnya IO
NIK : ______________________________________________
Nama : ______________________________________________
Alamat Lengkap : ______________________________________________
No. Telepon : ______________________________________________
Jenis Kelamin : L PUmur : ___ Tgl Lahir : ___/___ /___
Nama Ibu Kandung : ______________________________________________
Nama PMO : ______________________________________________
Alamat PMO : ______________________________________________
No Telepon : ______________________________________________

PEMERIKSAAN KLINIS DAN LABORATORIUM

Tanggal Stad Status
BB Fungsional (K, Jumlah CD4 Lain-lain
HH/BB/TT Klinis
Amb, B)
Kunjungan pertama
Memenuhi Syarat medis
ART
Saat Mulai ART
Setelah 6 bulan ART
Saat 12 bulan ART
Bila kartu sudah penuh dapat diganti
Saat 24 bulan ART dengan kartu baru
Saat 36 bulan ART Catatan penting oleh Dokter /Perawat

Saat 48 bulan ART ____________________________________________________________________________

Saat 60 bulan ART ____________________________________________________________________________
CATATAN : ____________________________________________________________________________
1. Simpanlah kartu ini di rumah dan bawalah bila datang ke unit pengobatan
2. Anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikuti aturan pengobatan dengan minum obat secara
teratur