PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAJAGESENG
Jalan Raya Nyeredep, Peseng Desa Wajageseng KP.53553

Lampiran 1 R/1/a
SURAT RUJUKAN PASIEN

No : ________ Tanggal : ___________20___

Prihal : Rujukan Pasien Kepada Yth,

Gakin Kartu = ada/tidak Dokter ____________________________

Non No :
Umum Askes Jamsostek Di
________________________________

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama : ________________________________ L/P Umur : _________ th
Alamat lengkap : __________________ Desa _____________ Kec. ____________
Anamnesa : ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Pem. Fisik : KU _____________________ Kepala&Leher ___________________
Tensi ________________ Thorax ___________________
Nadi ________________ Abdomen ___________________
RR ________________ Kebidanan ___________________
Suhu ________________ Extremitas ___________________
Lain 2 _______________________________________________
Pem. Penunjang
Diagnosa Klinis

Pengobatan yang telah diberikan : ___________________________________________

___________________________________________
Mohon kesediaan Dokter untuk mengirim Surat Rujukan balik (R/1/b) kepada kami
Apabila penderita ini telah sembuh atau keluar dari perawatan Dokter
Atas perhatian dan bantuannya disampaikan terimakasih.

Petugas yang menerima Rujukan Dokter/Bidan/Perawat

Yang mengirim Rujukan

( _________________________________ ) ( ___________________________________ )

Dari RS/Puskesmas ___________________

*Coret yang tidak perlu