POLIKLINIK

SURYA MEDIKA SATUI

Alamat : Jl. Propinsi KM.167 No.11 RT.17 Sungau Danau Kec.Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan
Telp. 0512 61717 Fax. 0512 61312 Hp. WA : 0821 4874 0340 email : kliniksuryamedikasatui@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN

No. ___ / SRT_PST/KSMS/ ______ / _____

Satui , _____ , ___________ , _________

Hari __________________

Pukul __________________

Tempat : Klinik Surya Medika Satui

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _____________________________________________

Umur : Tahun , Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Agama : ____________________________

Alamat : _______________________________________________________

Hubungan dengan pasien : Suami / Istri / Orang Tua / Saudara / Anak

Menyatakan setuju untuk dilakukan tindakan medis :

_________________________________

terhadap pasien :

Nama : ______________________________________________

Umur : Tahun / Bulan

Agama : ______________________________________________

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa tekanan, dan paksaan
dari pihak manapun, termasuk Dokter, Perawat, Bidan atau Karyawan Klinik Surya Medika
Satui .

Tertanda,

( ________________ )

Saksi :

1. _______________ 2. _______________

Mengetahui,

Dokter, Paramedis,

( _________________ ) ( ___________________ )