Anda di halaman 1dari 1

LAYANAN OBAT SWAMEDIKASI LAYANAN OBAT SWAMEDIKASI LAYANAN OBAT SWAMEDIKASI

OLEH APOTEKER OLEH APOTEKER OLEH APOTEKER


Status pasien: Anak Dewasa Status pasien: Anak Dewasa
Gejala: Gejala:
1. Status pasien :  Anak  Dewasa _____________________________________ _____________________________________
Berapa lama: ________ (hari/minggu/bln) Berapa lama: ________ (hari/minggu/bln)
2. Gejala : Obat yang telah diminum : Obat yang telah diminum :
_____________________________________ ______________________________________ ______________________________________
______________________________ ______________________________
3. Berapa lama : ________ (hari/minggu/bln)
Obat lain diminum untuk penyakit lain : Obat lain diminum untuk penyakit lain :
4. Obat yang telah diminum : ______________________________________ ______________________________________
_________________________________ ______________________________ ______________________________
_________________________________
__ Rekomendasi : Rekomendasi :
5. Obat lain diminum untuk penyakit lain : ______________________________________ ______________________________________
____________________________________ ____________________________________
_________________________________
_________________________________ Nama pasien: ___________________ (L/P) Nama pasien: ___________________ (L/P)
__ Alamat: _______________________ Alamat: _______________________
No. Hp / Telp: _______________________ No. Hp / Telp: _______________________
Rekomendasi :
______________________________ a_______ , ___________ 20___ a_______ , ___________ 20___
______________________________ Apoteker,Pasien/Pelanggan, Apoteker,Pasien/Pelanggan,
______________
_________________________ _________________________
Nama pasien : ___________________ (L/P)
Alamat : _______________________
No. Hp / Telp : _______________________

a _______ , ___________ 20___


Apoteker, Pasien/Pelanggan,

___________ ______________

Anda mungkin juga menyukai