PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS LONG PUJUNGAN
Desa Long Pujungan RT 04 Kec. Pujungan, Kode Pos 77562
Email: puskesmaslongpujungan@gmail.com
MALINAU

RESUME UGD
Nomor Rekam
Medis:

Nama Pasien: Tanggal Lahir: Umur: Jenis Kelamin: L/P

Tanggal Masuk: Tanggal Ruang Rawat Terakhir:

Keluar/Meninggal:
Penanggung Pembayaran: Diagnosis/Masalah Sewaktu Masuk:

Ringkasan Riwayat Penyakit : __________________________________________

Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Penunjung/
Diagnostik Terpenting :
Terapi/Pengobatan selama
Di Puskesmas :
Hasil Konsultasi:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
_________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
___________________________________________
__________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
__________________________________________
_________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
_________________________________________
 ________________________________________
________________________________________
________________________________________

Diagnosis Utama: ____________________________ ICD 10: _________________

Diagnosis 1. _______________________________ ICD 10: 1. _____________

Sekunder: 2. _______________________________ 2. _____________
3. ______________________________ 3. _____________
4. ______________________________ 4. _____________

Sambungan RESUME MEDIS

Nama Pasien: Nomor Rekam

Medis:

Alergi (Reaksi Obat) _________________________________________________

________________________________________________
Hasil Laboratorium __________________________________________________
Belum selesai ________________________________________________
(Pending) _________________________________________________
________________________________________________
Diet: ________________________________________________
________________________________________________
Instruksi/Anjuran __________________________________________________
Dan Edukasi ________________________________________________
(Follow Up) : ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

Kondisi Waktu Keluar:

 Sembuh
 Rujuk RS
 Meninggal
 Lain – lain
__________________________________________________________________
_

Pengobatan Dilanjutkan:
 Poliklinik
 Rumah Sakit
 Puskesmas lain
 Dokter Spesialis
 Lain – lain
__________________________________________________________________
__

Terapi Pulang:
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian

Pilangkenceng,
KEPALA PUSKESMAS

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP.

Lembar 2: Rekam Medis

Lembar 1: Pasien