FORM-RM/008/RSUPM-S/IX/2020

RUMAH SAKIT UMUM

PERMATA MADINA SIBUHUAN
Jl. KI. Hajar dewantara Kab. Padang Lawas – SUMUT
Telp. (0636) 421211- (0636) 421891 Fax. (0636) 421311 Email : rsupermatamadina.sibuhuan@gmail.com

RENCANA PEMULANGAN PASIEN No. RM : ……………………………………………….

Nama : ……………………………………………….
(DISCHARGE PLANNING)
Tgl. Lahir / Umur : ………………………………...... ( Lk / Pr )

Diagnosa Medis : _________________________________________________________________________________

SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Tanggal / Jam Masuk RS : ____________________________________________________________________
Alasan Masuk RS : ____________________________________________________________________
Tanggal / jam dilakukan perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning) : ______________________________
Estimasi tanggal pemulangan pasien : ________________________________________________________________
Nama Perawat : ___________________________________________________________________________
Keadaan saat pulang dari Rumah Sakit
 Sembuh  Rujuk ke RS Lain  Pulang Paksa
 Pindah RS Lain  eneruskan dengan berobat jalan  Meninggal
A. Kontrol
a. Waktu __________________________
b. Tempat __________________________
B. Lanjutan Perawatan di Rumah
 Perawatan Luka Operasi  Rendam Duduk  Vulva Hygiene
 Pencegahan Decubitus  Pemberian Makanan Melalui NGT  Perawatan Tali Pusat
 Latihan Pergerakan Sendi  Penyuntikan Insulin  Imunisasi Lanjutan
 Perawatan Kateter  Perawatan Payudara
C. Pengaturan Diet Nutrisi dan Pendidikan Gizi
 Ya, Jenis Diet  Leaflet : ya / tidak
 Tidak, Alasan ( coret yang tidak perlu )
D. Pemakaian Alat bantu untuk pemenuhan nutrisi peroral
/eliminasi Perawatan NGT/ Kateter
 Tgl Pemasangan _____________________________________ _____________________________________________
 Tgl Ganti Alat _______________________________________ _____________________________________________
 No. NGT/ No. Kateter _________________________________ _____________________________________________
E. Obat Obatan yang masih, diminum jumlah dan yang harus ___________________________________________________
diperhatikan selama minim obat ( sebutkan ) jenis obat, dosis ___________________________________________________
dan cara pemberiannya
F. Aktifitas dan Istirahat
Alat bantu yang digunakan pasien untuk peraatan di rumah
 Tongkat  Tempat tidur khusus  Oksigen  Alat Pemantau
 Kursi Roda  Neck colar  Nebulezer  Alat Penghisap lendir (suction)
G. Pelayanan Kesehatan yang digunakan selama Perawatan
 Pelayanan Kesehatan di Rumah  Dokter Keluarga
 Puskesmas  Fisiotrapi
 Praktek Mandiri  Pekerja Sosial
H. Orang yang membantu pasien saat perawatan di rumah
 Suami  Orang tua  Perawat
 Istri  kakak  Saudara
 Anak  Adik  Lain lain _____________________________________
I. Hasil pemeriksaan Diagnostic yang disertakan saat pulang
 Laboratorium  Foto Rontgen  Pemeriksaaan USG
 Patologi Anatomi  EKG  Lain lain _____________________________________
J. Pasien Khusus
 Cek gula darah sehari sebelum kontriol  Lain lain ____________________________________
 fhoto Rontgen, EKG. Hasil pemeriksaan laboratorium harus _____________________________________________
dibawa pada saat control _____________________________________________
 Bila ada keluhan segera kontrol ke rumah sakit atau ketempat _____________________________________________
pelayanan kesehatan terdekat

NO,HP/ Telepon Pasien/ Keluarga : ________________________ Sibuhuan, ______________________

Pasien / Keluarga Perawat Ruangan

(…………………………….) (……………………………….)