No.

Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : Siswarti
Halaman : 1/2 adnan
Klinik Medistira 2 (TTD KA)

Pengertian Pelayanan klinis adalah Prosedur yang mengatur standar pelayanan Klinis di Klinik,
dimana pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang memiliki komptensi dan
sesuai dengan standar profesi

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pelayanan Klinis di Klinik Medistira 2

Kebijakan

Referensi  Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/514/2015 Tentang

Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama;

 Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, Edisi
1, IDI, 2017;

Prosedur 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan pasien

2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar Profesi yang telah ditetapkan

3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis elektronik sesuai
dengan standar profesi meliputi :

a. Data sosial yang meliputi: nama pasien, nama kepala keluarga, pekerjaan
pasien, alamat, jenis kelamin, tanggal lahir, agama, nomor rekam medis, dan
nomor kartu jaminan bila ada.

b. Data ananmesis (data subyektif) yang mencakup keluhan utama pasien,

riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi dana tau alergi obat.

c. Data pemeriksaan fisik (data Objektif) yang meliputi hasil pemeriksaan vital
sign, hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan keluhan
pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajoan pasien
 d. Data Diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD X
terutama pada kasus 10 penyakit terbanyak

e. Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat dan cara pemakaian obat

f. Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang diberikan
kepada pasien.

g. Paraf dan tanda tangan pasien pada buku Register Kunjungan

4. Petugas saling mengingatkan dokter apabila terjadi ketidaklengkapan atau

pengulangan dalam penulisan hasil kajian awal rekam medis.

5. Semua tindakan didokumentasikan dalam rekam medis.

Diagram Alir

Unit terkait 1. Ruang Dokter

2. Ruang Dokter Gigi
3. Ruang Tindakan
4. Ruang Prioritas
5. Ruang KIA
6. Ruang Bersalin
7. Ruang Laboratorium
8. Ruang Farmasi

Rekaman Histori Perubahan

No Yang di rubah Isi Perubahan Tg. Mulai Diberlakukan