- 21 -

FORMULIR 2

RESUME MEDIS
(diisi oleh Dokter)

Saya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memeriksa penyakit/luka yang
diderita pasien tersebut di bawah ini:
Nama Pasien : __________________________ No. Rekam Medis :__________________
__________________________ __________________
Jenis Kelamin : Pria Wanita Tanggal Pelayanan :
__________________
Nama Rumah :
Sakit/Klinik ___________________________________________________________________
Jenis Pelayanan : Rawat Inap Pra/Pasca Rawat Inap Kematian
Melahirkan Rawat Jalan/ Rawat Gigi
ANAMNESA:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

DIAGNOSA UTAMA : ___________________________________________________

___________________________________________________

DIAGNOSA TAMBAHAN : ___________________________________________________

___________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK: TERAPI:

_______________________________________ ____________________________________________
_______________________________________ ____________________________________________

PEMERIKSAAN PENUNJANG: TINDAKAN MEDIS:

_______________________________________ ____________________________________________
_______________________________________ __ ___________________________________________

SARAN PENGOBATAN: Keadaan pasien saat pulang:

_______________________________________ Sembuh Meninggal Dunia
_______________________________________ Lainnya:______________
Saya menyatakan bahwa seluruh informasi di atas adalah benar menurut
pengetahuan dan keyakinan saya.
__________________ , ____ / _____ / __________ (Tempat/Tanggal)

(___________________________________________)
(Nama Jelas & Tanda Tangan Dokter)

Stempel Rumah Sakit/Klinik