Persetujuan upaya Tindakan Nama :

kedokteran Umur :

Unit :

No Register : No. RM:

PERSETUJUAN UPAYA TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : __________________________________________________________

Tanggal lahir : __________________________________________________________

Jenis Kelamin :___________________________________________________________

Alamat :___________________________________________________________

Setelah mendapatlkan informasi dengan jelas, dapat memahami dan menerima upaya Tindakan

kedokteran yang akan dilakukan, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul sesuai

dengan formulir pemberian informasi yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan

formulir ini, maka dengan sesungguhnya saya memberikan.

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan upaya tindakan Kedokteran berupa : __________________________

______________________________________________________________________________

Terhadap Diri Saya sendiri / Anak / suami / istri / ayah / ibu / wali saya :

Nama lengkap :___________________________________________________________

Tanggal lahir :___________Bulan_______________ tahun_________

Jenis kelamin : __________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka

keberhasilan upaya Tindakan kedokteran sangat tergantung atas kehendak tuhan yang maha Esa.

Peudawa_______________________jam ______________

Yang memberikan informasi yang menyatakan persetujuan

Dokter

(__________________) (___________________)

Nama lengkap Nama lengkap

Saksi dari puskesmas Saksi dari keluarga

(__________________) (___________________)

Nama lengkap Nama lengkap