SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORM CONCENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ______________________________ ( L / P )
Umur / Tanggal Lahir : ______________________________
Alamat : ______________________________
______________________________
Telp / HP : ______________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/ *orang tua / *suami / *istri /
*anak / *wali dari :

Nama : ______________________________ ( L / P )
Umur / Tanggal Lahir : ______________________________

Dengan ini menyatakan “ SETUJU/MENOLAK “ untuk dilakukan tindakan medis

berupa ____________________________________________________________
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Pendopo, ______________ 20___

Bidan yang Merawat Yang Membuat Pernyataan

( ____________________ ) ( ____________________ )

Saksi :

___________________ ( )