RM.F.

003

RSUD PROF. DR. H. ALOEI SABOE

KOTA GORONTALO FORMULIR PERSETUJUAN
Jl. Prof. Dr. H. Aloei Saboe No.92  ( 0435 ) 822753
Fax (0435) 822150
TINDAKAN
MEDIS / OPERASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _____________________________________________________
TTL/Jenis Kelamin : ________________________________ ,Laki-laki / Perempuan *
Alamat : _____________________________________________________
________________ Telepon _____________________________
Bukti diri / KTP : _____________________________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** :
_______________________________________________________________________
Terhadap diri saya sendiri * / Istri * / Suami * / Anak * / Ibu saya *, dengan :
Nama : ___________________________________________________
TTL/Jenis Kelamin : ________________________________ ,Laki-laki / Perempuan *
Alamat : ___________________________________________________
____________________Telepon________________________
Bukti diri / KTP : ____________________________________________________
Dirawat di : ____________________________________________________
No. Rekam Medis : ___________________________________________________
No. Registrasi : _____________________________________________________
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis / operasi * tersebut diatas, serta risiko yang
dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan, oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Gorontalo,................................2016
Dokter Yang membuat pernyataan

_____________________ ___________________________
Saksi-saksi
1. Pihak Rumah Sakit 2. Pihak Pasien

______________________________ _____________________________
* Coret yang tidak perlu
** Isi dengan jenis tindakan medis / operasi yang akan dilakukan