RM 3/LAMP/Complain/2016

No. Form :
Revisi : 00

FORMULIR KOMPLAIN Tanggal :

Tanggal Komplain:
RSUD TOTO
1. Nama Yang Komplain: Unit;
2. Bukti Obyektif Alasan Komplain :

3. Unit Tujuan Komplain : 4. Ka. Unit :

5. Akar Masalah: 6. Tindak Lanjut:

VERIFIKASI
7. TINDAKAN EFEKTIF? 8. Perlu Terbit FTKP:
 Ya  Tidak  Ya  Tidak

9. NAMA & TANDA TANGAN YANG 10.TANGGAL VERIFIKASI:

MEMVERIFIKASI:

No. Form : 141/Fm/DC/I/2008

Revisi : 00

FORMULIR KOMPLAIN Tanggal : 1 januari 2008

Tanggal Komplain:
RSUD TOTO
1. Nama Yang Komplain: Unit;
2. Bukti Obyektif Alasan Komplain :

3. Unit Tujuan Komplain : 4. Ka. Unit :

5. Akar Masalah: 6. Tindak Lanjut::

VERIFIKASI
7. TINDAKAN EFEKTIF? 8. Perlu Terbit FTKP:
 Ya  Tidak  Ya  Tidak

9. NAMA & TANDA TANGAN YANG 10.TANGGAL VERIFIKASI:

MEMVERIFIKASI: