ASSESMEN NYERI

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RSUD Prof Dr. H.

ALOEI SABOE KOTA 001/SPO/RSUD-RSAS/…. 1/8
GORONTALO
DITETAPKAN OLEH :
TANGGAL TERBIT DIREKTUR
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO)
23 Agutus 2016
ANDANG ILATO

PENGERTIAN : Assesmen nyeri adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasa sakit / nyeri
pada pasien di RSUD Prof. Dr. H. AloeiSaboe Kota Gorontalo, yang terdiri atas
assesmen nyeri awal dan assesmen nyeri ulang.
TUJUAN : 1. Semua pasien di RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo di lakukan
assesmen nyeri
2. Semua pasien nyeri di lakukan pengelolaan nyeri sesuai panduan manajemen
nyeri
KEBIJAKAN : Memenuhi keputusan direktur RSUD Prof DR ALOEI SABOE Kota Gorontalo No
20/RSUD-PEL/I/2016. Tentang kebijakan pelayanan pasien di RSUD Prof DR
ALOEI SABOE Kota Gorontalo.

PROSEDUR : 1. dokter / perawat melakukan assesmen awal terhadap nyeri pada semua
pasien yang masuk di RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo
2. penilaian rasa sakit / nyeri di lakukan dengan menggunakan pengkajian yang
sesuai untuk masing – masing pasien :
a. NIPS ( Neonatal Infant Pain Scale ) untuk neonates
b. FLACC ( Face, Leg, Activity, Cry, Consolability ) untuk anak usia < 3
tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau untuk pasien anak yang
tidak dapat di nilai dengan skala lain .
c. Wong Baker FACES Pain Scale untuk pasien dewasa dan anak > 3 tahun
yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
d. VAS ( Visual Analog Scale ) untuk pasien dewasa dan anak > 8 tahun,
dengan skala 0-10 di mana 0 tidak nyeri dengan 10 sangat nyeri, pasien
di minta mengekspresikan rasa nyerinya.
e. Comfort Scale untuk menilai derajat sedasi pada anak dan dewasa
dengan terapi sedasi, yang dirawat diruang rawat intensif / kamar operasi
/ ruang rawat inap yang tidak dapat di nilai menggunakan Visual Analog
Scale atau Wong-Baker FACES Pain Scale.
3. Dokter / perawat melakukan tindakan intervensi sesuai dengan derajat nyeri
yang di derita pasien .
4. Assesmen ulang nyeri dapat di lakukan setiap shif, mengikuti pengukuran
tanda vital pasien, satu jam setelah tatalaksana nyeri, atau sesuai jenis onset
obat, setelah pasien menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer
pasien, dan sebelum pasien pulang
5. Untuk pasien yang mengalami nyeri kardiak ( jantung ) , lakukan assesmen
ulang setiap 5 menit setiap pemberian obat nyeri.
6. Pada nyeri akut / kronik, lakukan assesmen ulang setiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat nyeri,
 ASSESMEN NYERI

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RSUD Prof Dr. H. ALOEI SABOE

KOTA GORONTALO 002/SPO/RSUD-RSAS/…. 2/8

7. Hasil assesmen nyeri di dokumentasikan dalam rekam medis pada form

catatan terintegrasi, monitoring terpadu dan indikato rmutu klinik.
8. Hasil assesmen nyeri diinformasikan kepada pasien / keluarga dan di
dokumentasikan dalam rekam medis.

PENGKAJIAN NYERI PADA PASIEN NEONATUS ( NIPS )

PENGKAJIAN NYERI
EkspresiWajah
0 - otot – ototrelaks Wajah tenang, ekspresi netral.
1 – meringis Otot wajah tenang, alis berkerut, dagu dan
rahang tegang, ( ekspresi wajah negative –
hidung, mulut dan alis.
Menangis Tenang Tidak menangis
0 – Tidakmenganis
1 – Mengerang Merengek ringan , kadang – kadang
2 – Menangis Keras , menaik, melengking, terus menerus (
catatan : menangis lirih mungkin dinilai jika
bayi diintubasi yang di buktikan melalui
gerakan mulut dan wajah yang jelas )

PolaPernapasan
0 – Bernafas relaks
1 – PerubahanPola Pernapasan
Lengan
0 – Relaks / terikat
1 – Fleksi / Ekstensi
Kaki
0 – Relaks / terikat
1 – Fleksi / Ekstensi
Keadaankesadaran
0 – Tidur / terjaga
1 – rewel
Pola bernapas bayi yang normal
Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya,
terdesak ,napas tertahan
Tidak ada kekuatan otot, gerakan
tangan acak sekali kali
Tegang, kaki lurus, kaku, dan / atau
ekstensi cepat ekstensi ,fleksi.
Tidak ada kekuatan otot, gerakan kaki
acak sekali kali
Tegang , kaki lurus , kaku, dan / atau
ekstensi cepat ekstensi , fleksi.
Tenang, tidur damai atau gerakan kaki
acak yang terjaga
Terjaga, gelisah dan meronta ronta.
 ASSESMEN NYERI
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

003/SPO/RSUD-RSAS/…. 3/8
RSUD Prof Dr. H. ALOEI
SABOE KOTA
GORONTALO

FLACC PAIN SCALE

SCORING
KATEGORI
0 1 2
Face (wajah) Tidak ada Kadang meringis Sering cemberut,
expresi mengerutkan konstan, rahang
tertentu atau kening, menarik terkatub, dagu
senyum, atau diri, tidak tertarik, bergetar, kerutan
kontak mata wajah terlihat yang dalam didahi,
cemas, alis mata tertutup,
diturunkan, mata mulut terbuka,
sebagian garis yang dalam
tertutup, pipi disekitar hidung /
terangkat, mulut bibir.
mengerucut.
Leg ( kaki ) Posisi normal Tidak nyaman, Menendang atau
atausantai gelisah tegang, kaki disusun,
tonus hipertonis atas
meningkat, fleksi / ekstensi
kaku, fleksi / anggota badan
ekstensi secara berlebihan
anggota badan tremor.
intermitan
Activity ( Aktivitas ) Berbaringdeng Menggeliat, Melengkung, kaku,
antenang, menggeser menyentak ,posisi
posisi normal, majumundur, tetap, goyang,
bergerakdeng tegang, ragu gerakan kepala dan
anmudahdanb ragu untuk sisi ke sisi ,
ebas bergerak menggososk bagian
,menjaga , tubuh.
tekanan pada
bagian tubuh.
Cry ( Menangis ) Tidak ada Erangan atau Terus menerus
teriakan / renggekan menangis ,menjerit ,
erangan( ,sesekali isak tangis ,
terjaga atau menangis , mengerang,
tertidur ) mendesah menggeram, sering
sesekali mengeluh,
mengeluh.
Consolabili Tenang, Perlu keyakinan Sulit untuk dibujuk
santai, tidak dengan sekali atau dibuat
memerlukan kali menyentuh nyaman.
menghibur sesekali
,memeluk atau
berbicara
perhatian
mudah beralih.
 ASSESMEN NYERI
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

004/SPO/RSUD-RSAS/…. 4 /8
RSUD Prof Dr. H. ALOEI
SABOE KOTA
GORONTALO

VAS ( Visual Analog Scale)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Wrong –Baker FACES Pain Rating Scale

COMFORT Scale :
1. indikasi :pasien bayi, anak, dan dewasa diruang rawat intensif / kamar operasi /
ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan numeric ranting scale
atau wrong baker scale.
2. instruksi :terdapat Sembilan kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5
dengan skor total antara 9-45.
a. kewaspadaan
b. ketenagaan
c. distress pernafasan
d. menangis
e. pergerakan
f. tonus otot
g. teganganwajah
h. tegangandarah basal
i. denyutjantung basal

COMFORT Scale5
Tgl / Waktu
Kategori Skor
Kewaspadaan 1-tidur pilas / nyenyak
2- tidurkurangnyenyak
3- gelisah
4- sadar sepenuhnya dan waspada
5- sangat waspada
 ASSESMEN NYERI
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

005/SPO/RSUD-RSAS/…. 5/8
RSUD Prof Dr. H. ALOEI
SABOE KOTA
GORONTALO

Tgl / Waktu
Kategori Skor
Ketenangan 1-tenang
2- agakcemas
3- cemas
4- sangatcemas
5- panic
Distres 1- tidak ada respirasi spontan & tidak ada
Pernafasan batuk
2- respirasi spontan dengan sedikit / tidak
ada respon terhadap ventilasi
3- kadang – kadang batuk atau terdapat
tahanan terhadap ventilasi
4- sering batuk, terdapat tahanan /
perlawanan terhadap ventilator
5- melawan secara aktif terhadap ventilator,
bat uterus menerus
Menangis 1-bernafas dengan tenang, tidak menangis
2- terisak - isak
3- meraung
4- menangis
5- berteriak
Gerakan 1-tidak ada gerakan
2- kadang – kadang bergerak perlahan
3- sering bergerak perlahan
4- gerakaktif / gelisah
5- gerakan aktif termasuk badan dan kepala
Tonus Otot 1-otot relax sepenuhnya tidak ada tonus otot
2- penurunan tonus otot
3- tonus otot normal
4- peningkatan tonus ototdan flexi jari tangan
dan kaki
5- kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari
tangan dan kaki
Tegangan 1-otot wajah relax sepenuhnya
Wajah 2- tonus otot wajah normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah yang nyata
3- tegangan beberapa otot wajah terlihat
nyata
4- tegangan hamper diseluruh otot wajah
5- seluruh otot wajah tegang, meringis
Tegangan 1-tekanan darah dibawah batas normal
Darah Basal 2- tekanan darah berada di batas normal
secara konsisten
 ASSESMEN NYERI
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

006/SPO/RSUD-RSAS/…. 6/8
RSUD Prof Dr. H. ALOEI
SABOE KOTA
GORONTALO

Tgl / Waktu
Kategori Skor
3- peningkatan tekanan darah sesekali ≥
15% di atas batas normal (1-3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
4- seringnya peningkatan tekanan darah ≥ di
atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5-peningkatan tekanan darah terus –
menerus ≥ 15 %
Denyutjantung 1- denyut jantung di bawah batas normal
basal 2- denyut jantung berada di atas normal
secara konsisten
3- peningkatan denyut jantung sesekali ≥15
% di atas batas normal ( 1-3 kali dalam
observasi selama 2 menit )
4- seringnya peningkatan denyut jantung
≥15 % di atas batas normal ( > 3 kali
dalam observasi selama 2 menit )
5- peningkatan denyut jantung terus
menerus ≥15 %

Skor Total
 ASSESMEN NYERI

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RSUD Prof Dr. H.

ALOEI SABOE KOTA 007/SPO/RSUD-RSAS/…. 7/8
GORONTALO

Lampiran :algoritma assessment nyeri

Algoritma Asessment Nyeri Akut

Pasien mengeluh
nyeri

Anamnesis dan
pemeriksaan fisik

Asessment nyeri

Apakah etiologi nyeri Ya Prioritas utama

bersifat reversible? :identifikasi dan atasi
etiologi nyeri
Tidak

Apakah nyeri berlangsung> 6  Lihat manajemen nyeri kronik

minggu ?  Pertimbangkan untuk ke
spesialis yang sesuai
Tidak

Tentukan mekanisme nyeri (pasien

dapat mengalami> 1 jenisnyeri)

Nyerisomatic Nyeriviseral Nyerineuropatik

Nyeri bersifat tajam, Nyeri bersifat difus, Nyeri bersifat menjalar,
menusuk, terlokalisir, seperti ditekan benda rasa terbakar, kesemutan,
seperti ditikam. berat, nyeri tumpul tidak spesifik.
 ASSESMEN NYERI

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RSUD Prof Dr. H.

ALOEI SABOE KOTA 008/SPO/RSUD-RSAS/…. 8 / 11
GORONTALO

Lampiran :algoritma assessment nyeri

Algoritma Asessment Nyeri Kronik

Pasien mengeluh nyeri

Asessmen nyeri
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan fungsi
 Pasien dapat mengalami
jenis nyeri dan factor yang
Pasien mengeluh nyeri mempengaruhi yang
beragam

Nyeri neuropatik Nyeri Otot Nyeri inflamasi Nyeri mekanis

 Perifer (sindrom nyeri  Artropati inflamasi  Nyeri punggung
regional kompleks, Nyeri miofasial
(rematoid) artritis) bawah
neuropati HIV, gangguan  Infeksi  Nyeri leher
metaboik)
 Nyeri pasca-operasi  Nyeri musculoskeletal
 Sentral (Parkinson, multiple
 Cederajaringan (bahu, siku)
sclerosis, miclopati, nyeri
 Nyeriviscral
pasca0stroke, sindrom
Nyerimiofasial
fibromyalgia)
Tidak
Apakah nyeri kronik ? Pantau dan observasi

Ya
Ya
Apakah etiologinya Atasi etiologi nyeri
dapat dikoreksi / diatasi sesuai indikasi
?
Tidak
Asessmenlainnya
 Masalah pekerjaan dan disabilitas
 Asessmen psikologi dan spiritual
 Factor yang mempengaruhi dan hambatan

Algoritma Manajemen Nyeri Kronik