RUMAH SAKIT DOKTER MAULANA.

AK
Jln. Dr. Moh. Hatta Kel. Kemalaraja Kec. Baturaja Timur Kabupaten Ogan Komering Ulu

Provinsi Sumatera Selatan Telepon Nomor (0735) 320377 Kode Pos 32111

Email : rsudoktermaulana.baturaja@gmail.com

No. RM :

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tanggan di bawah ini :
Nama (sesuai tanda pengenal) : _______________________________________
Umur / Jenis Kelamin : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
_______________________________________
Bukti diri / KTP : _______________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan Medis berupa ** : _______________________________________
____________________________________________________________________________
Terhadap diri saya sendiri*/Istri/Suami/Anak/Ayah/Ibu/Saudara …………………..saya
Nama (Sesuai tanda pengenal) : _______________________________________
Umur / Jenis Kelamin : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
_______________________________________
Bukti diri / KTP : _______________________________________
Ruangan / Kelas Ranap : _______________________________________
Yang tujuan dan sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas serta kemungkinan resiko
yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Baturaja, _______________
Dokter Pelaksaan Yang Memberi Pernyataan,

(_________________) (_____________________)
Nama Jelas Nama Jelas

(_________________) (_____________________)
Nama Jelas Nama Jelas
** isi dengan tindakan medis yang dilakukan
Lingkari dan coret yang lain