PT.

MAULANA ABDUL KALAM

Jl.Urip Sumoharjo,Kompleks Masjid Muhammadiyah Kampoeng Kauman Pasar Baru
No.009D, RT.04/RW.01, Kelurahan Sukaraya,Baturaja Timur Kab.OKU
Provinsi Sumatera Selatan Telepon Nomor (0735) 320377 Kode Pos 32111

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Achmad Johan M.SE.MM.AK
Alamat KTP : Jl. Cempaka Putih Tengah IV A No. 10, RT/RW 005/005, Kel.
Cempaka Putih Timur, Kec. Cempaka Putih, Jakarta Pusat.
Jabatan : Direktur.
No. KTP : 3171052202750002

Berdasarkan Surat Persetujuan dari Dewan Komisaris Nomor , Tanggal

Dalam hal ini merupakan perwakilan SAH dari PT Maulana Abdul Kalam menyatakan bahwa :
1. Anggaran Dasar yang diserahkan adalah yang terakhir/terkini.Serta Akta Pernyataan
Keputusan Rapat Peseroan Terbatas PT Maulana Abdul Kamal No. 16 tanggal 10-07-
2020 merupakan akta perubahan terakhir.
2. Memberikan kuasa/persetujuan kepada sekutu untuk melakukan perbuatan hukum
yang mewakili badan usaha dengan pihak ketiga.
3. Akan terus menjadikan rekening kami yang ada di BSI untuk menjadi rekening
transaksi seluruh kegiatan operasional Rumah Sakit Umum Dr. Maulana AK.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari pihak lain. 

Baturaja, 2022
PT Maulana Abdul Kamal

Materai 10000

Achmad Johan M.SE.MM.AK

Direktur

SURAT KUASA DEBET REKENING

 PT.MAULANA ABDUL KALAM
Jl.Urip Sumoharjo,Kompleks Masjid Muhammadiyah Kampoeng Kauman Pasar Baru
No.009D, RT.04/RW.01, Kelurahan Sukaraya,Baturaja Timur Kab.OKU
Provinsi Sumatera Selatan Telepon Nomor (0735) 320377 Kode Pos 32111

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Achmad Johan M.SE.MM.AK
Alamat KTP : Jl. Cempaka Putih Tengah IV A No. 10, RT/RW 005/005, Kel. Cempaka
Putih Timur, Kec. Cempaka Putih, Jakarta Pusat.
Jabatan : Direktur.
No. KTP : 3171052202750002

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

PEMBERI KUASA adalah pemegang rekening tabungan pada PT. Bank Syariah Indonesia sebagai
berikut :
1. Nama rekening : Tabungan Bank Syariah Indonesia
2. Nomor rekening : 2019200405
3. Terdaftar atas nama : Maulana Abdul Kalam
4. Di PT. Bank Syariah Indonesia, Branch : KC Baturaja Rahman Hamidi

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada PT Bank Syariah Indonesia KC Baturaja
Rahman Hamidiuntuk mendebet biaya-biaya yang terkait dengan pembiayaan yang kami ajukan, antara
lain:
 Pembayaran Bagi Hasil/Angsuran pembiayaan setiap bulan
 Biaya-biaya akad seperti ; Biaya Administrasi, Biaya Notaris dan Biaya Asuransi.

Demikian surat Persetujuan dan Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Baturaja, 2022

Pemberi kuasa dan persetujuan Penerima Kuasa

PT BANK SYARIAH INDONESIA
KC Baturaja Rahman Hamidi

Materai 10.000

Achmad Johan M.SE.MM.AK Taufiq

Direktur Branch Manager

SURAT PERNYATAAN
(Letter of Indemnity)
 PT.MAULANA ABDUL KALAM
Jl.Urip Sumoharjo,Kompleks Masjid Muhammadiyah Kampoeng Kauman Pasar Baru
No.009D, RT.04/RW.01, Kelurahan Sukaraya,Baturaja Timur Kab.OKU
Provinsi Sumatera Selatan Telepon Nomor (0735) 320377 Kode Pos 32111

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Achmad Johan M.SE.MM.AK
Alamat KTP : Jl. Cempaka Putih Tengah IV A No. 10, RT/RW 005/005, Kel.
Cempaka Putih Timur, Kec. Cempaka Putih, Jakarta Pusat.
Jabatan : Direktur PT Maulana Abdul Kalam.
No. KTP : 3171052202750002

Berdasarkan Surat Persetujuan dari Dewan Komisaris Nomor , Tanggal 30-05-2022

dalam hal ini merupakan perwakilan SAH dari PT Maulana Abdul Kalam,menyatakan bahwa :

1. Objek Pembiayaan MMQ sekaligus Objek Agunan atas pembiayaan PT Maulana Abdul Kalam
di BSI adalah benar milik PT Maulana Abdul Kalam.
2. Legalitas yang telah diserahkan kepada PT Bank Syariah Indonesia Tbk. Sesuai dengan kondisi
yang terkini dan akan memperpanjang seluruh ijin-ijin usaha bila telah habis masa berlakunya
dan menyerahkan paling lambat 3 bulan setelah masa jatuh tempo ijin-ijin usaha tersebut.
3. Sumber pembayaran kewajiban berasal dari seluruh hasil usaha nasabah.
4. Data-data dan informasi keuangan yang disampaikan kepada PT Bank Syariah Indonesia Tbk.
Sehubungan dengan permohonan fasilitas pembiayaan disajikan sesuai dengan kondisi usaha
yang sebenarnya.
5. Membebaskan PT. Bank Syariah Indonesia Tbk. Dari segala tuntutan hukum apabila terjadi
kondisi Bank harus menjual dan/atau melelang semua agunan/jaminan yang diserahkan untuk
menyelesaikan kewajiban karena kelalaian nasabah yang tidak memenuhi ketentuan dan syarat-
syarat pembiayaan dan pernyataan ini tidak dapat dibatalkan sampai dengan pembiayaa
dinyatakan lunas.
6. Apabila dikemudian hari dalam pelaksanaan pengikatan agunan pembiayaan atau tindakan lain
dalam rangka pelaksanaan pengikatan agunan pembiayaan mengalami hambatan maka nasabah
bersedia mengganti barang agunan pembiayaan dimaksud dengan agunan lain yang nilainya
minimal sama dan dapat diikat sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.
7. Tidak terdapat sengketa atau perkara yang sedang dihadapi atau persoalan hukum yang masih
harus diselesaikan yang dapat menimbulkan akibat kutang baik terhadap keuangan nasabah.
8. Bertanggung jawab penuh terhadap pembayaran angsuran tiap bulannya (pokok dan
margin/ujrah) ke Bank.
9. Menjamin kelancaran pembayaran dan pelunasan kewajiban kepada PT Bank Syariah
Indonesia, Tbk.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
tanpa ada tekanan maupun paksaan dari pihak lain. 
Baturaja, 2022
PT Maulana Abdul Kamal

Materai 10000

Achmad Johan M.SE.MM.AK

Direktur

SURAT PERSETUJUAN DEWAN KOMISARIS

PT MAULANA ABDUL KALAM
NO.
 PT.MAULANA ABDUL KALAM
Jl.Urip Sumoharjo,Kompleks Masjid Muhammadiyah Kampoeng Kauman Pasar Baru
No.009D, RT.04/RW.01, Kelurahan Sukaraya,Baturaja Timur Kab.OKU
Provinsi Sumatera Selatan Telepon Nomor (0735) 320377 Kode Pos 32111

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HJ. Maemunah Z.A

NIK : 3273245703480004
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 17-03-1948
Jabatan : Komisaris Utama

2. Nama : A. Adriansyah
NIK : 1601142205830012
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 22-05-1983
Jabatan : Komisaris

3. Nama : A Julian Hafiz

NIK : 3273140807860006
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 08-07-1986
Jabatan : Komisaris

4. Nama : Frizka Vandarini

NIK : 3216207101810002
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 31-01-1981
Jabatan : Komisaris

-selanjutnya disebut Dewan Komisaris

Dengan ini memberikan Persetujuan kepada Direksi Perseroan dan/kuasa yang ditunjuk oleh Direksi,
untuk dan atas nama perseroan terbatas PT. Maulana Abdul Kalam, berkedudukan di Baturaja
(selanjutnya disebut “Perseroan”) untuk memperoleh fasilitas dari PT Bank Syariah Indonesia,
berkedudukan di Jakarta , Branch Baturaja Rahman Hamidi (selanjutnya disebut “Bank”).

Oleh karenanya Direksi Perseroan dan/atau kuasa yang ditunjuk oleh Direksi berhak untuk
menandatangani Akad Pembiayaan berikut lampiran-lampirannya, perjanjian/dokumen lainnya yang
telah atau akan dibuat tersendiri baik yang dibuat secara notarial maupun dibawah tangan masing-
masing berikut atas penambahan, perubahan perpanjangan seta pembaharuannya dikemudian hari.

Untuk keperluan tersebut diatas Direksi Perseroan dan/atau kuasa yang ditunjuk oleh Direksi berhak
untuk melakukan perundingan-perundingan dengan pihak yang terkait, meneliti keabsahan dokumen-
dokumen terkait berikut dokumen tambahan yang diperlukan, menghubungi dan menghadap Notaris,
memberikan data-data dan memberikan keterangan-keterangan, menerima dokumen-dokumen
perjanjian terkait, hingga melakukan segala sesuatu demi terlaksananya maksud dan tujuan tersebut di
atas.
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya untuk
kepentingan Perseroan serta diketahui oleh pihak lain yang berkepentingan.

Baturaja, Tanggal...........

Yang Memberi Persetujuan

Dewan Komisaris PT. Maulana Abdul Kalam

Hj. Maemunah Z.A

Komisaris Utama

A. Andriansyah
Komisaris
Materai
10.000
 PT.MAULANA ABDUL KALAM
Jl.Urip Sumoharjo,Kompleks Masjid Muhammadiyah Kampoeng Kauman Pasar Baru
No.009D, RT.04/RW.01, Kelurahan Sukaraya,Baturaja Timur Kab.OKU
Provinsi Sumatera Selatan Telepon Nomor (0735) 320377 Kode Pos 32111

A Julian Hafiz
Komisaris

Frizka Vandarini
Komisaris