ADDENDUM KESATU

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG LHOKSEUMAWE
DENGAN
KLINIK PRATAMA MITRA KELUARGA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

Nomor : /KTR/I-08/1020
Nomor : .........................................

Addendum Kesatu ini, dibuat dan ditandatangani di Lhokseumawe, pada hari Kamis tanggal Lima Belas Bulan Oktober
Tahun Dua Ribu Dua Puluh (15-10-2020), oleh dan antara :

I. Manna, S.Si, Apt, MPH, AAK, selaku Kepala Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Cabang
Lhokseumawe yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Iskandar Muda No.01 kampung Jawa Lama
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
Keputusan Direktur SDM dan Umum BPJS Kesehatan Nomor 1017/Peg- 04/0418 Tahun 2018 tanggal 24
April 2018 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”;

II. dr. Lifyana, selaku Pemilik Klinik Pratama Mitra Keluarga berdasarkan Surat Ijin Operasional Kota
Lhokseumawe Nomor 503/155/IOK/2016 yang berkedudukan dan beralamat kantor di Jl. Medan Banda
Aceh Gampong Batuphat Timur Kecamatan Muara Satu Kota Lhokseumawe, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Klinik Mitra Keluarga, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
dan masing-masing disebut PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

A. Bahwa PARA PIHAK telah menandatangani Perjanjian Kerja Sama, Nomor : 312/KTR/I-08/1219 dan Nomor :
106/S.KET/KSR/III/2020 tertanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
selanjutnya disebut “PERJANJIAN INDUK”;
B. Bahwa sesuai dengan surat Nomor : 120/KMK/IX/2020 dan surat Nomor : 02/BPS/2020 tanggal 14 Oktober
2020 tentang pergantian Nomor Rekening Klinik Pratama Mitra Keluarga dan perubahan nomor rekening
bidan jejaring Klinik Pratama Mitra Keluarga, PIHAK KEDUA telah memberitahukan perubahan nomor
rekening perubahan nomor rekening tersebut kepada PIHAK KESATU.

Hal. 1 dari 5
Addendum Kesatu
Perjanjian Kerja Sama BPJS Kesehatan Cabang Lhokseumawe dengan Klinik Pratama Mitra Keluarga
Tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I Paraf Pihak II
Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan perubahan atas
PERJANJINA INDUK, menjadi sebagai berikut :

I. Mengubah isi Lampiran II huruf D PERJANJIAN INDUK tentang Biaya dan Tata Cara Pembayaran
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sehingga menjadi sebagai berikut :
Rekenin Atas Nama : Klinik Pratama Mitra Keluarga
Nama Bank : Bank Mandiri Syariah
Nomor Rekening 7145285849
No. NPWP : 75.765.787.9-102.000 a.n Yayasan Klinik Mitra Keluarga

II. Mengubah isi Lampiran VI PERJANJIAN INDUK tentang Daftar Jejaring Faskes Yang Bekerjasama Dengan
Klinik Pratama Mitra Keluarga sehingga menjadi sebagai berikut:
1. PBM SURYATI, S.SiT
 Nama Penanggungjawab : Suryati
 Alamat praktik : Jalan Medan - Banda Aceh Lr Bunga . Gp Batuphat
Barat Kec. Muara Satu Kota Lhokseumawe
 Surat Ijin Praktik : 503/148/IPTK sd 25-Jul-21
 Nomor telepon : 082368583356
 Nama Bank : BRI Syariah Lhokseumawe
 Nomor rekening : 1056284334
 Rekening Atas Nama : Suryati
 NPWP : 69.692.704.5-102.000

2. PBM JURAIDA, AM.Keb

 Nama Penanggungjawab : Juraida
 Alamat praktik : Jl. Medan - Banda Aceh Dsn A Gp Batuphat Timur Kec.
Muara Satu Kota Lhokseumawe
 Surat Ijin Praktik : 503/196/IPTK sd 08-Okt-22
 Nomor telepon : 085275700160
 Nama Bank : BRI Syariah Lhokseumawe
 Nomor rekening : 1053041481
 Rekening Atas Nama : Juraida
 NPWP : 14.348.102.6-102.000

Hal. 2 dari 5
Addendum Kesatu
Perjanjian Kerja Sama BPJS Kesehatan Cabang Lhokseumawe dengan Klinik Pratama Mitra Keluarga
Tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I Paraf Pihak II
 3. PBM ZAINIDAR, AM.Keb
 Nama Penanggungjawab : Zainidar
 Alamat praktik : Jl. Medan – Banda Aceh Dusun Dipanyang Gampong
Padang Sakti Kecamatan Muara Satu, Kota Lhokseumawe
 Surat Ijin Praktik : 503/403/IPTK sd 24-Des-22
 Nomor telepon : 081360002148
 Nama Bank : Bank Aceh Syariah
 Nomor rekening : 03002035706992
 Rekening Atas Nama : Zainidar
 NPWP : 69.692.701.1-102.000

4. PBM NURAINI, S.Tr.Keb

 Nama Penanggungjawab : Nuraini
 Alamat praktik : Jl. Medan – Banda Aceh Dusun Tgk. Dipanyang Gampong
Padang Sakti Kecamatan Muara Satu, Kota Lhokseumawe
 Surat Ijin Praktik : 503/561/IPTK sd 16-Nov-22
 Nomor telepon : 085277243834
 Nama Bank : BNI Syariah Lhokseumawe
 Nomor rekening : 1059939794
 Rekening Atas Nama : Nuraini
 NPWP : 77.534.335.3-102.000

5. PBM NAZARIAH, AM.Keb

 Nama Penanggungjawab : Nazariah
 Alamat praktik : Jalan Medan - Banda Aceh Lr Salak. Gp Blang Panyang Kec.
Muara Satu Kota Lhokseumawe
 Surat Ijin Praktik : 503/453/IPTK sd 14-Agu-24
 Nomor telepon : 085260643027
 Nama Bank : BRI Syariah
 Nomor rekening : 1054867839
 Rekening Atas Nama : Nazariah
 NPWP : 69.693.013.0-102.000

Dengan mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :

i. Pasal 4 ayat (4) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99
Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

Hal. 3 dari 5
Addendum Kesatu
Perjanjian Kerja Sama BPJS Kesehatan Cabang Lhokseumawe dengan Klinik Pratama Mitra Keluarga
Tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I Paraf Pihak II
 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai
berikut:
”Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara BPJS
Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan yang membentuk jejaring harus ditandatangani oleh unsur
Fasilitas Kesehatan dan semua jejaringnya.”

ii. Pasal 32A Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99
Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional, mengatur sebagai berikut:
“Terhadap pelayanan nonkapitasi yang diberikan oleh jejaring Fasilitas Kesehatan, BPJS
Kesehatan membayarkan langsung klaim pembiayaan pelayanan tersebut kepada jejaring Fasilitas
Kesehatan.”

Menyatakan dengan ini :

1. Setuju dan Sepakat serta menundukkan diri terhadap seluruh isi perjanjian;
2. Melaksanakan dan bertanggung jawab terhadap hak dan kewajiban sebagai jejaring PIHAK KEDUA
sebagaimana diatur dalam perjanjian; dan
3. Pernyataan ini tidak dapat dicabut atau diubah tanpa adanya persetujuan dari PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA.
Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lhokseumawe, Oktober 2020

Yang menyatakan persetujuan,

PBM SURYATI, S.SiT PBM JURAIDA, AM.Keb

Suryati Juraida

Hal. 4 dari 5
Addendum Kesatu
Perjanjian Kerja Sama BPJS Kesehatan Cabang Lhokseumawe dengan Klinik Pratama Mitra Keluarga
Tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I Paraf Pihak II
 PBM ZAINIDAR, AM.Keb PBM NURAINI, S.Tr.Keb

Zainidar Nuraini

PBM NAZARIAH, AM.Keb

Nazariah

III. Pasal-pasal lain yang tidak diubah dalam addendum ini, tetap diberlakukan dan mengikat PARA PIHAK
sebagaimana yang tertuang dalam PERJANJIAN INDUK.
IV. Addendum Kesatu ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
PERJANJIAN INDUK.
V. Addendum Kesatu ini berlaku efektif sejak tanggal 01 Oktober 2020 dan berakhir pada tanggal 31
Desember 2020.

Demikian Addendum ini dibuat dengan itikad baik dan dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama
bunyinya, bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA,

KEPALA BPJS KESEHATAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA
CABANG LHOKSEUMAWE MITRA KELUARGA

Manna, S. Si, Apt, MPH, AAK dr. Lifyana

Manager Pimpinan Klinik

Hal. 5 dari 5
Addendum Kesatu
Perjanjian Kerja Sama BPJS Kesehatan Cabang Lhokseumawe dengan Klinik Pratama Mitra Keluarga
Tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Jaminan Kesehatan
Paraf Pihak I Paraf Pihak II