Lampiran VPerjanjian

Nomor :…........./KTR/III.03/1219

Nomor : ……………………………

JEJARING FASKES PIHAK KEDUA

DAFTAR JEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN
DOKTER DONI FATRA HASYARTO

a. Bidan EKA NEVI SUSANTI

 Nama Penanggungjawab: Eka Nevi Susanti, Am.keb
 Alamat praktik : desa Ganjar agung RT.006 RW.002 kec. Buay Madang
OKU Timur
 Surat Izin Praktik : 503/063/SIPB/DPMPTSP/OKUT/I/2018
 Nomor telepon : 085266660775
 Nama Bank : Bank SUMSEL
 Nomor rekening : 160803420890001
 Rekening Atas Nama : Eka Nevi Susanti
 NPWP : 839007812302000
 Masa berlaku PKS jejaring: 31 Desember 2020

b. Laboratorium Puskesmas Sukaraja

 Nama Penanggungjawab: Sugiyarti,SKM
 Alamat praktik : Puskesmas Sukaraja

 Surat Izin Operasional : 0814211140812018

 Nomor telepon : 081271568465

 Nama Bank : BRI

 Nomor Rekening : 561301001316539
 Rekening Atas Nama :Sugiyarti
 NPWP : 77.255.555.3-302.000
 Masa berlaku PKS Jejaring: 31 desember 2020
c. Apotek Dapunta
 Nama Penanggungjawab: Memy Syamniati, S.Farm,Apt, M.K.M
 Alamat praktik : Apotek Dapunta Jl. Jend. Sudirman BK.X Kompleks
Belitang Mas Center Kab. OKU Timur
 Surat Izin Operasional : 503/033/SIA/DPMPTSP/2017
 Nomor telepon : 0813921232232
 Nama Bank : BRI
 Nomor rekening : 560801014148532
 Rekening Atas Nama : Memy Syamniati
 NPWP : 81.112.181.3.302.000
 Masa berlaku PKS Jejaring: 31 desember 2020
Catatan : data jejaring diatas sesuai dengan jumlah jejaring yang bekerjasama dengan
FKTP