Anda di halaman 1dari 16

STATUS PENDERITA

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR


ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA
DAN LEHER








BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA
DAN LEHER RSUD PALEMBANG BARI
FAKULTAS KEDOKTERAN MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2014



2

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK
STATUS PENDERITA
Nama Mahasiswa : .
NIM : .
Dokter Instruktur : .
Tanggal : .

Identitas Penderita
Nama : . Umur : .
Status Poliklinik : . Jenis Kelamin : .
Pekerjaan : . Alamat : .

Anamnesis
Keluhan Utama : ....
...
Keluhan Tambahan : ....
...
Riwayat Perjalanan Penyakit : ....
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...

3


...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
4

Penyakit yang pernah diderita :
...
...

Pemeriksaan
Status Generalis
Kesadaran Umum :
Kesadaran :
Gizi :
Tekanan Darah : mmHg Nadi : kali/menit
Pernapasan : kali/menit Suhu :
Jantung :
Paru-Paru :
Abdomen : Hepar : Lien :.
Ekstremitas :
Status Lokalis
Telinga
I. Telinga Luar
Regio Retroaurikula
- Abses
- Sikatrik
- Pembengkakan
- Fistula
- Jaringan Granulasi
Regio Zigomatikus
- Kista Brankial Klep
- Fistula
- Lobulus Aksesorius
Aurikula
- Mikrotia
- Efusi Perikondrium
- Keloid
- Nyeri tarik aurikula
- Nyeri tekan tragus
Canalis Akustikus Eksternus
- Lapang/sempit

5

- Oedeme
- Hiperemis
- Pembengkakan
- Erosi
- Krusta
- sekret (serous/seromukous/mukopus/pus)
- Perdarahan
- Bekuan darah
- Cerumen plug
- Epithelial plug
- Jaringan Granulasi
- Debris
- Benda asing
- Sagging
- Exostosis
II. Membran timpani
- Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma)
- Bentuk (oval/bulat)
- Reflek cahaya
- Retraksi
- Bulging
- Bulla
- Rupture
- Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic)
(kecil/besar/subtotal/total)
- Pulsasi
- Sekret(serous/seromukous/mukopus/pus)
- Tulang pendengaran
- Kolesteatoma
- Polip
- Jaringan granulasi









6

Gambar Membran Timpani
Kanan Kiri




III. Tes khusus Kanan Kiri
1. Tes garpu tala
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Scwabach

2. Tes Audiometri
Audiogram
Frekuensi (Hz)
125 250 500 1000 2000 4000 8000




Tingkat
Pendengaran
Dalam
Desibles (dB)


















7


3. Tes Fungsi Tuba Kanan Kiri
- Tes Valsava
- Tes Toynbee


4. Tes Kalori Kanan Kiri
- Tes Kobrak

Hidung
I. Tes Fungsi Hidung Kanan Kiri
- Tes aliran udara
- Tes penciuman
Teh
Kopi
Tembakau

II. Hidung luar Kanan Kiri
- Dorsum nasi
- Akar hidung
- Puncak hidung
- Sisi hidung
- Ala nasi
- Deformitas
- Hematoma
- Pembengkakan
- Krepitasi
- Hiperemis
- Erosi kulit
- Vulnus
- Ulkus
- Tumor
- Duktus nasolakrimalis
(Tersumbat/tidak tersumbat)

III. Hidung Dalam Kanan Kiri
1. Rinoskopi Anterior
a. Vestibulum nasi
- Sikatrik
- Stenosis
- Atresia
- Furunkel
- Krustas
- Sekret

8

(serous/seromukus/mukopus/pus)
b. Kolumela
- Utuh/tidak utuh
- Sikatrik
- Ulkus
c. Cavum nasi
- Luasnya (lapang/cukup/sempit)
- Sekret
(serous/seromukus/mukopus/
Pus)
- Krusta
- Bekuan darah
- Perdarahan
- Benda asing
- Rinolit
- Polip
- Tumor
d. Konka Inferior
- Mukosa
(eutropi/hipertrofi/atropi)
(basah/kering)
( licin/tak licin)
- Warna (merah
muda/hiperemis/pucat/livide)
- Tumor
e. Konka media
- Mukosa
(eutropi/hipertropi/atropi)
( basah/kering)
(licin/tak licin)\
- Warna (merah
muda/hiperemis/pucat/livide)
- Tumor
f. Konka Superior
- Mukosa
(eutropi/hipertropi/atropi)
( basah/kering)
(licin/tak licin)\
- Warna (merah
muda/hiperemis/pucat/livide)
- Tumor
g. Meatus medius
9

- lapang/sempit
- Sekret
(serous/seromukus/mukopus/
Pus )
- Polip
- Tumor
h. Meatus inferior
- lapang/sempit
- Sekret
(serous/seromukus/mukopus/
Pus )
- Polip
- Tumor
i. Septum nasi
- Mukosa
(erutropi/hipertropi/atropi)
( basah/kering)
(licin/tak licin)\
- Warna (merah
muda/hiperemis/pucat/livide)
- Tumor
- Deviasi ( ringan/sedang/berat)
(kanan/kiri)
(Superior/inferior)
(Anterior/Posterior)
(bentuk C/bentuk S)
- Krista
- Spina
- Abses
- Hematoma
- Perforasi
- Erosi Septum Anterior








10

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam


Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal


2. Rinoskopi Posterior Kanan Kiri
- Postnasal drip
- Mukosa (licin/tak licin)
(merah
muda/hiperemis)
- Adenoid
- Tumor
- Koana (sempit/lapang)
- Fossa Russenmullery
(tumor/tidak)
- Torus tobarius (licin/tak licin)
- Muara tuba (tertutup/terbuka)
(secret/tuba)



11

Gambaran Hidung Bagian Posterior

IV. Pemeriksaan Sinus Paranasal Kanan Kiri
- Nyeri tekan/ketok
- Infraorbitalis
- Frontalis
- Kantus medialis
- Pembengkakan
- Transluminasi
- Region infraorbitalis
- Region palatum durum


Tenggorok
I. Rongga Mulut Kanan Kiri
- Lidah (
hiperemis/edema/ulkus/fissure
( mikroglosia/makroglosia)
( leukoplakia/gumma)
( papiloma/kista/ulkus)
- Gusi (hiperemis/edema/ulkus)
- Bukal (hiperemis/edema)
(vesikel/ulkus/mukolel)
- Palatum durum
(utuh/terbelah/pistel)
(hiperemis/ulkus)

(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)
- Kelenjar ludah

12

(pembengkakan/litiasisi)
(striktur/ranula)
- Gigi geligi
(mikrodontia/makrodontia)
(anadontia/supernumeri)
(kalkulus/karies)

II. Faring Kanan Kiri
- Pallatum molle
(hiperemis/edema/asimetris/ulkus)
- Uvula (edema/asimetris/bifida/elongating)
- Pilar anterior ( hiperemis/edema/perlengketan)
( pembengkakan/ulkus)
- Pilar posterior ( hiperemis/edema/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus)
- Dinding belakang faring ( hiperemis/edema)
( granuler/ulkus)
( secret/membrane)
- Lateral band ( menebal/tidak)
- Tonsil palatina ( derajat pembesaran)
( permukaan rata/tidak)
( konsistensi kenyal/tidak)
( lekat/tidak)
( kripta lebar/tidak)
( detritus/membrane)
( hiperemis/edema)
( ulkus/tumor)











T1/T2/T3











T1/T2/T3

Gambar Rongga Mulut dan Faring

13

Rumus Gigi-Geligi

III. Laring Kanan Kiri
1. Laringoskopi tidak langsung
(indirect
- Dasar lidah (tumor/kista)
- Tonsila Lingualis (eutropi /
hipertropi)
- Valekula (benda asing/tumor)
- Fosa piriformis(benda asing
/tumor)
- Epiglotis (hiperemis/ udem/
ulkus/ membran)
- Aritenoid
(hiperemis/udem/ulkus/memb
ran)
- Pita Suara
(hiperemis/udem/menebal),
(nodus/polip/tumor), (gerak
simetris/asimetris)
- Pita suara palsu
(hiperemis/udem)
- Rima glotis (lapang/sempit)
- trakea

2. laringoskopi langsung (direct)
Gambaran laringoskopi tidak langsung

14

Pemeriksaan laboratorium
- Darah :

- Urine :

- Feses :

- Mikrobiologi kultur dan resistensi
sekret telinga
sekret hidung /sinus
pharyngeal swab

- Tes Alergi (Prick Test)

Pemeriksaan Radiologi
- Foto mastoid(posisi stenvert/ posisi Schuller)
- Foto sinus paranasal (posisi AP/ posisi lateral/ posisi water)
- Foto torak
- Lain-lain

Diagnosis Banding





Diagnosis kerja




15

Pengobatan
I Istirahat (Bed Rest)
II Diet
III Medikamentosa
a.Lokal
-Tetes telinga
-Kompres Telinga
-Tampon telinga
-Irigasi (spoeling telinga)
-tetes hidung
-Tampon hidung
-kaustik konka
-Kumur-kumur tenggorok (gargle)
-Obat kecap-kecap (lozenges)
-kaustik laring

b. Sistemik
-Kausatif
-Antibiotik
-Simptomatis
-Analgetik
-Antipiretik
-Antiinflamasi
-Antisekretori
-Antitusif
Antivertigo
-Vasodilator
-Bronkodilator
Dekongestan
-Ekspektoran
-Mukolitik
-Anti Jamur
IV Operatif
1. Polipektomi
2. Tonsilektomi
3. Pungsi/irigasi
4. Antrostomi
5. Konkotomi
6. SMR
7. Mastoidektomi
8. Timpanoplastik
9. Caldwell Luc
10. Lain-lain
V Nasihat



16

VI. Pemeriksaan Anjuran




VII. Prognosis

Resep yang diberikan


Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI
Jln.Panca Usaha Jakabaring Palembang

Instalasi THT
Dokter .
Ko-as . Palembang,

R/



R/



R/




R/




Pro :
Usia :
Alamat :