BST: RSK + Massa KNDS curiga Polip

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD HOESIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017
STATUS PENDERITA
Nama : Ny. M
Status Poliklinik : Poli THT
Usia : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Angkatan 66, Palembang
ANAMNESIS

Keluhan Utama Hidung kiri tersumbat dan

mimisan
 Sejak 1 tahun yang lalu, pasien merasakan
hidung kiri tersumbat terus menerus. Batuk dan
pilek hilang timbul disertai ingus putih encer
pada pagi hari, darah (+), mimisan (+),
Riwayat gangguan penghidu (-), nyeri pada hidung (-),
Perjalanan nyeri pada wajah (-), nyeri saat menunduk (-),
Penyakit nyeri menelan (-), gangguan pendengaran (-),
telinga berdenging (-), keluar cairan telinga (-),
sakit kepala (-), pandangan ganda (-), demam (-)
 Sejak 6 bulan, pasien menjalani teropong
hidung dan diduga polip. Sejak 2 bulan yang
lalu, keluhan di hidung kiri tersumbat dan
mimisan kembali berulang. Batuk dan pilek
hilang timbul disertai ingus putih encer pada
Riwayat
pagi hari, darah (+), mimisan (+), gangguan
Perjalanan
penghidu (-), nyeri pada hidung (-), nyeri pada
Penyakit wajah (-), nyeri saat menunduk (-), nyeri
menelan (-), gangguan pendengaran (-),
telinga berdenging (-), keluar cairan telinga (-
), sakit kepala (-), pandangan ganda (-),
demam (-). Pasien direncanakan polipektomi.
Riwayat penyakit
Riwayat ekstirpasi massa + FESS (5 Desember
2016)

Hipertensi ada, pasien minum obat teratur

(Amlodipine 5 mg)

Diabetes mellitus disangkal

Alergi disangkal
PEMERIKSAAN
STATUS GENERALIS
KeadaanUmum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Gizi : Normoweight
TekananDarah : 130/70 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Pernafasan : 18 kali/menit
Suhu : 36,70 C
Jantung : BJ I dan II normal, Murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronkhi (-)
Abdomen : datar lemas, hepar tidak teraba, lien tidak
teraba
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
TELINGA
Telinga Luar Kanan Kiri
Regio Retroaurikula
-Abses - -
-Sikatrik - -
-Pembengkakan - -
-Fistula - -
-Jaringan granulasi - -
Regio Zigomatikus
-Kista Brankial Klep - -
-Fistula - -
-Lobulus Aksesorius - -
Aurikula
-Mikrotia - -
-Efusi perikondrium - -
-Keloid - -
-Nyeri tarik aurikula - -
-Nyeri tekan tragus - -
Telinga Luar Kanan Kiri
Meatus Akustikus
Eksternus
-Lapang/sempit Lapang Lapang
-Oedema - -
-Hiperemis - -
-Pembengkakan - -
-Erosi - -
-Krusta - -
-Sekret - -
(serous/seromukus/muk
opus/pus)
-Perdarahan - -
-Bekuan darah - -
-Cerumen plug - -
-Epithelial plug - -
-Jaringan granulasi - -
-Debris - -
-Banda asing - -
-Sagging - -
-Exostosis - -
Membran Timpani Kanan Kiri
Warna Putih Putih
(putih/suram/hiperemis/hematoma)
-Bentuk (oval/bulat) Oval Oval
-Pembuluh darah Baik Baik
-Refleks cahaya +, arah jam 5 +, arah jam 7
-Retraksi - -
-Bulging - -
-Bulla - -
-Ruptur - -
-Perforasi - -
(sentral/perifer/marginal/attic)
(kecil/besar/ subtotal/ total)
-Pulsasi - -
-Sekret (serous/ seromukus/ mukopus/ - -
pus)
-Tulang pendengaran - -
-Kolesteatoma - -
-Polip - -
-Jaringan granulasi - -
Gambar Membran Timpani
Tes Khusus Kanan Kiri

Tes Garpu Tala Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne
Tes Weber
Tes Scwabach

Tes Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Khusus Kanan Kiri
Tes Fungsi Tuba
-Tes Valsava Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Tes Toynbee
Tes kalori
- Tes Kobrak Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Fungsi Hidung Kanan Kiri

-Tes aliran udara Normal Menurun
-Tes penciuman Normal Menurun
Teh
Kopi
Tembakau
Hidung Luar Kanan Kiri
-Dorsum nasi Deviasi septum Deviasi septum
-Akar hidung Deviasi septum Deviasi septum
-Puncak Hidung Deviasi septum Deviasi septum
-Sisi hidung Normal Tampak mekar
-Ala nasi Normal Tampak mekar
-Deformitas Deviasi septum Deviasi septum
-Hematoma Tidak ada Tidak ada
-Pembengkakan Tidak ada Tidak ada
-Krepitasi Tidak ada Tidak ada
-Hiperemis Tidak ada Tidak ada
-Erosikulit Tidak ada Tidak ada
-Vulnus Tidak ada Tidak ada
-Ulkus Tidak ada Tidak ada
-Tumor Tidak ada Tidak ada
-Duktus nasolakrimalis Tidak tersumbat Tidak tersumbat
(tersumbat/tidak
tersumbat)
Hidung Dalam Kanan Kiri
1. Rinoskopi Anterior
a.Vestibulum nasi
-Sikatrik - -
-Stenosis - -
-Atresia - -
-Furunkel - -
-Krusta - -
-Sekret - Serous
(serous/seromukus/
mukopus/pus)
b.Kolumela
-Utuh/tidakutuh Utuh Utuh
-Sikatrik - -
-Ulkus - -
Hidung Dalam Kanan Kiri
c. Kavum nasi
-Luasnya (lapang/cukup/sempit) Lapang Cukup
-Sekret - Serous
(serous/seromukus/mukopus/pus)
-Krusta - -
-Bekuan darah - -
-Perdarahan - -
-Benda asing - -
-Rinolit - -
-Polip - -
-Tumor - -
d. Konka Inferior
-Mukosa (eutropi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/taklicin) Licin Licin
-Warna (merah Merah muda Merah muda
muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor - -
Hidung Dalam Kanan Kiri
e. Konka media
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Eutropi Sulit dinilai
(basah/kering) Basah
(licin/taklicin) Licin
-Warna (merah Merah muda
muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor -

f.Konka superior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Sulit dinilai Sulit dinilai
(basah/kering)
(licin/taklicin)
-Warna (merah
muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
Hidung Dalam Kanan Kiri
g. Meatus Medius
-Lapang/ sempit Lapang Sulit dinilai
-Sekret - Sulit dinilai
(serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip - +
-Tumor - -

h. Meatus inferior
-Lapang/ sempit Lapang Sulit dinilai
-Sekret -
(serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip -
-Tumor -
Hidung Dalam Kanan Kiri
i. Septum Nasi
-Mukosa (eutropi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/taklicin) Licin Licin
-Warna (merah Merah muda Merah muda
muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor - -
-Deviasi (ringan/sedang/berat) Deviasi septum Deviasi septum
(kanan/kiri)
(superior/inferior)
(anterior/posterior)
(bentuk C/bentuk S)
-Krista - -
-Spina - -
-Abses - -
-Hematoma - -
-Perforasi - -
-Erosi septum anterior - -
Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

Rinoskopi Posterior Kanan Kiri
-Postnasal drip Sulit dinilai Sulit dinilai
-Mukosa (licin/taklicin)
(merah
muda/hiperemis)
-Adenoid
-Tumor
-Koana (sempit/lapang)
-Fossa Russenmullery
(tumor/tidak)
-Torus tobarius (licin/taklicin)
-Muara tuba
(tertutup/terbuka)
(sekret/tidak)

Gambar Rhinoskopi Posterior

Pemeriksaan Sinus Kanan Kiri
Paranasal
-Nyeri tekan/ketok - -
-infraorbitalis
-frontalis
-kantus medialis
-Pembengkakan - -
-Transiluminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-regio infraorbitalis
-regio palatum durum
Tenggorok
Rongga Mulut Kanan Kiri
-Lidah Normal Normal
(hiperemis/udem/ulkus/fissura)
(mikroglosia/makroglosia)
(leukoplakia/gumma)
(papilloma/kista/ulkus)
-Gusi (hiperemis/udem/ulkus) Normal Normal
-Bukal (hiperemis/udem) Normal Normal
(vesikel/ulkus/mukokel)
-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel) Normal Normal
(hiperemis/ulkus)
(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)
-Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasis) Normal Normal
(striktur/ranula)
-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia) Normal Normal
(anodontia/supernumeri)
(kalkulus/karies)
Faring Kanan Kiri
-Palatum molle Normal Normal
(hiperemis/udem/asimetris/ulkus)
-Uvula Simetris Simetris
(udem/asimetris/bifida/elongating) Normal Normal
-Pilar anterior
(hiperemis/udem/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus) Normal Normal
-Pilar posterior
(hiperemis/udem/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus) Normal Normal
-Dinding belakang faring
(hiperemis/udem)
(granuler/ulkus)
(secret/membran)
-Tonsil Palatina (derajat pembesaran) T1 T1
(permukaan rata/tidak) Rata Rata
(konsistensi kenyal/tidak) Kenyal Kenyal
(lekat/tidak) Lekat Lekat
(kripta lebar/tidak) Tidak lebar Tidak lebar
(dentritus/membran) - -
(hiperemis/udem) - -
(ulkus/tumor) - -
 Gambar Rongga Mulut dan Faring

Rumus Gigi Geligi

Laring Kanan Kiri
1.Laringoskopi tidak langsung (indirect)
-Dasar lidah (tumor/kista) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Tonsila lingualis (eutropi/hipertropi)
-Valekula (benda asing/tumor)
-Fosa piriformis (benda asing/tumor)
-Epiglotis
(hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Aritenoid
(hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Pita suara (hiperemis/udem/menebal)
(nodus/polip/tumor)
(gerak simetris/asimetris)
-Pita suara palsu (hiperemis/udem)
-Rima glottis (lapang/sempit)
-Trakea
Laringoskopi langsung Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Gambar Laring (Laringoskopi Tidak
Langsung)
Pemeriksaan

Massa
curiga Polip
Pemeriksaan rontgen
Pemeriksaan rontgen
Pemeriksaan rontgen
Diagnosis banding
Rhinosinusitis kronik dengan polip cavum nasi
sinistra
Rhinosinusitis kronik dengan massa cavum nasi
sinistra
Diagnosis kerja
Rhinosinusitis kronik dengan polip cavum
nasi sinistra
TATALAKSANA
Tampon hidung bila terjadi perdarahan hidung
Clindamicin 3x300 mg
Triamcinolone spray
Pro polipektomi cavum nasi sinistra
Pasca Polipektomi

Sebelum Sesudah
Terima Kasih