Nama : Yolanda Alifvichasari

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. X Tanggal Periksa : 11/07/2020

Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 55 tahun
Pekerjaan :
CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE
CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas : - Ny.X / 55 - OD : - Kelainan - Koreksi kacamata Subyektif : Menjelaskan
Ny. X/ 55 tahun tahun Compositus Refraksi : : - Keluhan kabur kepada pasien
Anamnesis : - Mata kabur miopia  OD : VOD lensa sferis - Efek pemberian tentang penyakit
KU : Mata kabur ODS astigmatisma compositus negatif dan kacamata pasien
RPS : - Sejak minggu- - OS : miopia miopia silinder Obyektif : - Menjelaskan
Pasien datang dengan minggu simplex astifmatisma VOD : 6/40 S-1.00 ; - Visus kepada pasien
keluhan kedua mata - Kabur saat - ODS  OS : miopia C -0,5 x 90 6/6 - Segmen anterior prognosis
kabur pada kedua mata membaca dan Presbiopia simplex + addisi bifokal - TIO penyakit pasien
sejak minggu-minggu melihat jauh  Presbiopia +2,50 D - Segmen yaitu dapat terjadi
ini ini. Keluhan - Mata perih ODS VOS lensa sferis posterior high miopia yang
dirasakan semakin dan berair saat negatif dapat
mengganggu bila membaca lama VOS : 6/20 S-0,75 ; menimbulkan
dipakai membaca dan - R. Memakai 6/6 + addisi komplikasi
melihat jarak jauh. kacamata 3 bifokal +2,50 D ablasio retina,
Pasien biasanya tahun ini esotropia,
membaca buku dan - RPK ada yang - Farmakologi : glaukoma,
mengaji selama berjam- memakai - Artificial ambliopia
jam. Bila terlalu lama kacamata + tears : Cendo - Menjelaskan
mata terasa perih dan maupun – lyteers 3- kepada pasien
berair. Pasien - Visus koreksi: 4x1-2 tetes agar cepat
sebelumnya telah VOD : 6/40 S- memeriksakan
memakai kacamata 1.00 ; C -0,5 x - Pembedahan : mata bila
selama 3 tahun dan 90 6/6 LASIK penglihatan turun
sekarang dirasa VOS : 6/20 S- mendadak
kacamatanya sudah 0,75 ; 6/6 - Menjelaskan
tidak enak untuk dipakai kepada pasien dan
karena pandangan keluarga bahwa
kabur. Keluhan pasien menderita
pandangan berbayang kelainan refraksi
(-), silau (-), pusing (-), - Menjelaskan
mual (-), nyeri (-), gatal kepada pasien dan
(-) keluarga bahwa
RPD : tatalaksananya
 - HT (-) dapat dikoreksi
- DM (-) dengan
- Riwayat menggunakan
memakai kacamata
kacamata - Menjelaskan pada
selama 3 tahun pasien dan
ini keluarga bahwa
- Dulu pernah faktor risiko dari
sakit mata kelainan refraksi
merah tapi yang diderita
sekarang sudah pasien dapat
sembuh berasal dari
RPK : riwayat keluarga
- Di keluarga ada (genetik), usia, dan
yang memakai perilaku kebiasaan
kacamata (-) yang buruk saat
maupun yang membaca.
(+) - Menjelaskan pada
- Penyakit lain (-) pasien untuk sering
RPSos : beristirahat sejenak
- R. Konsumsi setelah membaca 1
obat-obatan jam selama 15-30
topikal tetes menit atau mata
maupun peroral mulai lelah, perih
disangkal dan berair
- R. Pemakaian - Menjelaskan pada
lensa kontak pasien agar tidak
disangkal membaca di
ruangan dengan
Pemeriksaan fisik : pencahayaan yang
Kesan umum : baik, gelap, membaca
compos mentis dengan posisi tidur,
TTV : dbn dan menatap layar
Status Lokalis : komputer/gadget
Visus : terlalu lama
VOD : 6/40 S-1.00 ; C - Menjelaskan pada
-0,5 x 90 6/6 pasien dan
VOS : 6/20 S-0,75 ; 6/6 keluarga bila
- ODS: rima okuli terjadi penurunan
dbn, simetris penglihatan secara
- Pmx Segmen mendadak dapat
Anterior OD segera
  Alis: dbn diperiksakan
 Kelopak mata: dbn - Menjelaskan
 Bulu mata: dbn kepada pasien dan
 Konjungtiva bulbi: keluarga pasien
dbn tentang terapi
 Kornea: dbn farmakologi
 COA: dbn diberikan untuk
mengurangi rasa
 Iris: normal
perih dan berair
 Pupil: dbn, reflek
- Menjelaskan
cahaya (+) normal
kepada pasien dan
 Lensa: kesan jernih keluarga pasien
- Pmx Segmen tentang prognosis
Anterior OS penyakit adalah
 Alis: dbn baik namun
 Kelopak mata: dbn memerlukan
 Bulu mata: dbn pemeriksaan secara
 Konjungtiva bulbi: berkala minimal
dbn satu tahun sekali.
 Kornea: dbn
 COA: dbn
 Iris: normal
 Pupil: dbn
 reflek cahaya (+)
normal
 Lensa: kesan jernih

Pmx Lapang
Pandang : ODS dbn

Pmx Gerak Bola

Mata : ODS dbn

Pmx Segmen Posterior

: ODS dbn

TIO : ODS dbn

 CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE
CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION