Problem Oriented Medical Record

Nama : Ny. X Alamat : Malang

Usia : 67 thn Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE
CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
 Ny. X, 67 th  Ny. X, 67 th 1. OS 1.1 OS Herpes  Flourescent test Farmakologi  Keluhan pasien 1.Menjelaskan kepada
 Nyeri sedang- Herpes zoster cabang 1. Acyclovir PO  Efek samping terapi pasien dan keluarga
ANAMNESIS berat area zoster oftalmik 800mg 5x/hr  Sequel post herpetik pasien tentang penyakit
KU: frontal dan cabang dengan selama 7-10 hari yang dialami pasien
RPS periorbital oftalmik konjungtivitis 2. Antibiotik topikal: yaitu herpes zoster
Timbul gelembung- sinistra 2. Konjungt Kloramfenikol oftalmika dan
gelembung pada daerah  Vesikel ivitis OS salep mata 3x1 merupakan penyakit
sekitar dahi, kelopak mata, bergerombol 3. Imunitas okuli sinistra yang bisa kambuh saat
mata, hidung sebelah kiri daerah frontal menurun 3. Analgesik : imun tubuh sedang
sejak 6 hari yang lalu. dan periorbita Amitriptilin 20-50 turun
Awalnya berupa bengkak sinistra mg/hari p.o 2.Menjelaskan kepada
kemerahan disertai nyeri.  Vesikel berisi atau pasien dan keluarga
Kemudian timbul gelembung cairan Gabapentin 3-4 x pasien tentang
bewarna putih dan berisi kekuningan 300mg/hari selama kemungkinan risiko
cairan. Gelembung pertama  Hutchinson 4-6 minggu penyebab penyakitnya
kali muncul di kelopak mata sign adalah usia tua.
kiri, terus menyebar hingga  Oedem Non Farmakologi 3.Menjelaskan kepada
dahi dan pipi kiri. Selama palpebra OS  Kompres dingin atau pasien dan keluarga
timbul gelembung, pasien  Sekret mata dengan Solutio pasien tentang terapi
tidak pernah menggaruk dan kekuningan Burowi (Alumunium farmakologi serta terapi
memecahkannya. Gelembung Asetat 5% 4-6x/hari) non farmakologi
 Injeksi
yang muncul kemudian pecah pada kulit luar 4.Menjelaskan kepada
konjungtiva OS
mengeluarkan cairan dan  Artificial tears pasien agar tidak
 Demam
timbul seperti koreng dengan Cendo lyteers 6 tetes memecahkan
 Pernah cacar air vesikel/gelembung
dasar bewarna merah yang x 1 OS
saat kecil 5.Menjelaskan kepada
kemudian mengering.  Vitamin/Imunomodu
Gelembung terasa panas dan lator pasien dan keluarga
nyeri. Nyeri bersifat muncul  Vaksinasi Zostavax pasien agar
terus menerus. Demam yang  Dirujuk ke dokter menghindari memegang
tidak terlalu tinggi sebelum Sp.M area yang luka dan mata
timbul gelembung-gelembung karena dapat
Nyeri terus menerus dengan memperparah keluhan,
kualitas sedang-berat. Nyeri serta sering mencuci
muncul tanpa dipengaruhi tangan sebelum
oleh aktivitas, dipengaruhi memegang area mata
gerakan bola mata, makan dan 6.Menjelaskan pada
minum. Nyeri diperberat pasien dan keluarga
ketika pasien mencoba tentang prognosis yaitu
mengangkat kelopak mata kiri
dan menggerakan bola mata.
Sehingga pasien tidak dapat
melihat seperti biasanya.
Mata semakin merah dengan
timbul kotoran pada mata.
Kotoran lengket, berwarna
putih dan terus menerus.
Sebelum timbul kotoran,
terdapat keluhan berair.
Pandangan kabur(-).
RPD
 Riwayat keluhan serupa
sebelumnya (-),
 Alergi (-)
 Riwayat pengobatan (-)
 Pernah menderita cacar air
waktu masih kecil
 Riwayat alergi disangkal.
 Riwayat penggunaan
kacamata disangkal.
RPK:
 Keluhan serupa (-)
baik.
7.Menjaga asupan nutrisi
pada pasien
8.Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
bahwa penyakit pasien
dapat menularkan ke
orang lain melalui
udara dan kontak
langsung
9.Menjelaskan kepada
pasien dan keluarga
bahwa pasien akan
berpotensi mengalami
gejala sisa post herpetik
yang faktornya adalah
usia, ketepatan dan
kecepatan tatalaksana
pada penyakit pasien

RPSos:
Membersihkan kotoran mata
dengan lap basah
PEMERIKSAAN FISIK
KESAN UMUM: Tampak
sakit, Composmentis,
TTV
 TD: 120/70 mmHg
 Nadi: 78 kali/menit
 RR: 18 kali.menit
 Suhu: 36.6°C

PEMERIKSAAN
GENERALIS:
Head to Toe: dbn, tidak ada
keluhan

PMX LOKALIS:
Regio frontalis, periorbita,
dan zigoma didapatkan
vesikel bergerombol, berisi
 cairan kekuningan, krusta
Pmx Visus
ODS: 6/6, 6/6
 Pmx Segmen Anterior OD
 Alis: dbn
 Kelopak mata: dbn
 Bulu mata: dbn
 Konjungtiva bulbi: dbn
 Konjungtiva tarsal: dbn
 Kornea: kesan jernih
 COA: kesan dalam
 Iris: normal
 Pupil: bulat, diameter 3
mm, reflek cahaya (+)
normal
Lensa: kesan jernih
 Pmx Segmen Anterior OS
 Alis: dbn
 Kelopak mata: oedem,
hiperemi, ada secret
kekuningan,
 Bulu mata: dbn
 Konjungtiva bulbi:
conjunctival injection,
 Konjungtiva tarsal:
hiperemi
 Kornea: kesan jernih
 COA: kesan dalam
 Iris: normal
 Pupil: bulat, diameter 3
mm, reflek cahaya (+)
normal
 Lensa: kesan jernih