FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STTUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: 21 Desember 2020
RUMAH SAKIT MATA dr YAP YOGYAKARTA

Nama: Hanif Widi Masruroh Tanda Tangan

NIM: 112019213
dr Pembimbing: dr Dewi Prita Dharmastuti, Sp.M

I. IDENTITAS
Nama : Ny X
Umur :-
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat :-
Tanggal Pemeriksaan : 21/12/2020
Pemeriksa : Hanif Widi

II. ANAMNESIS
Auto anamnesis/ tanggal : 21/12/2020
Keluhan utama : Mata kanan sakit sejak 3 hari SMRS
Keluhan tambahan : Mata kanan terasa menganjal, berair terus dan merah
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke RS dr Yap karena mata kanan terasa
sakit sejak 3 hari SMRS. Pasien merasa menganjal, berair terus dan encer. Ini merupakan
kali pertama pasien datang dengan keluhan ini. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
alergi dan matanya terasa sakit tiba-tiba.
Riwayat penyakit dahulu :-
 Riwayat penyakit keluarga :-

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : compos mentis
Tanda vital :-
Kepala : dalam batas normal
Mulut :
THT :
Thoraks, jantung, paru :
Abdomen :
Ekstremitas :
STATUS OPTHALMOLOGIS

KETERANGAN OD OS
VISUS
 Aksis visus 9/6 6/6
 Koreksi 9/6 pinhole
 Addisi
 Distansia pupil
 Kacamata lama
KEDUDUKAN BOLA MATA
 Eksoftalmus
 Enoftalmus
 Deviasi
 Gerak bola mata Dalam batas normal
SUPERSILLIA
 Warna
 Simetris
PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
 Edema + -
 Nyeri tekan
 Ekteropion
 Entropion
 Blefarospasme
 Trikiasis
 Sikatriks
 Punctum lakrimasi
 Fisura palpebral
 Tes anel
KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR
 Hiperemis + -
 Folikel
 Papil
 Sikatriks
 Hordeolum
 Kalazion
KONJUNGTIVA BULBI
 Secret Serosa -
 Injeksi konjungtiva + -
 Injeksi siliar
 Perdarahan subkonjungtiva
 Pterigium
 Pinguekula
 Nervus pigmantosa
 Kista dermoid
SKLERA
 Warna Hiperemis Jernih
 Ikterik
KORNEA
 Kejernihan
 Permukaan
 Ukuran
 Sensibilitas
 Infiltrate
 Keratik presipitat
 Sikatriks
KORNEA
 Ulkus
 Perforasi
 Arcus senelis
 Edema
 Tes placido
BILIK MATA DEPAN
 Kedalaman Dalam Dalam
 Kejernihan Jernih Jernih
 Hifema
 Hipopion
 Efek tyndal
 IRIS
 Warna Coklat Coklat
 Kripte Terlihat jelas Terlihat jelas
 Sinekia
 Koloboma
PUPIL
 Letak Central Central
 Bentuk Bulat Bulat
 Ukuran 2 mm 2 mm
 Reflek cahaya langsung + +
 Reflek cahaya tak langsung
LENSA
 Kejernihan Jernih Jernih
 Letak Central Central
 Tes shadow
BADAN KACA
 Kejernihan
FUNDUS OCCULI
 Batas Tegas Tegas
 Warna Orange Orange
 Ekskavasio - -
 Rasio arteri : vena 2:3 2:3
 C/D rasio 0,3-0,4 0,3-0,4
+ +
 Makula lutea
Tidak ada eksudat Tidak ada eksudat
 Retina
- -
 Eksudat
- -
 Perdarahan
- -
 Sikatriks - -
 Ablasio - -
PALPASI
 Nyeri tekan
 Massa tumor
 Tensi occuli
 Tonometry schiots
KAMPUS VISI
 Tes konfrontasi Dalam batas normal Dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan schimer : dalam batas normal (<5mm/menit tanpa anastesi)
 Vasokonstriktor (fenilefrin 10%): warna merah pada mata memudar
 V. REUME
Pasien datang ke RS dr Yap dengan keluhan mata kanan sakit sejak 3 SMRS. Pasien
mengeluhkan matanya sakit, berair terus, terasa silau jika melihat cahaya, terasa menganjal
dan tidak nyaman pada mata kanannya. Dari pemeriksaan oftalmologi didapatkan, mata
kanan pasien merah pada bagian medial konjungtiva bulbi, visus 9/6 OD dan setelah
dipinhole visus tetap. Pemeriksaan segmen anterior didapat, kelopak mata tampak edema,
sklera hiperemis bagian medial mata kanan, COA dalam, iris terlihat jelas, pupil ditengah,
lensa jernih.
Pemeriksaan segmen posterior, funduskopi didapatkan dalam batas normal.
Dilakukan pemeriksaan tambahan schimer dalam batas normal dan pemebrian
vasokonstriktor pada mata kanan terlihat warna merah memudar. Pemeriksaan pada mata
kiri dalam batas normal.
VI. DIAGNOSIS KERJA
Keratokonjungtivitis epidemi
Peradangan pada konjungtivitis dan kornea. Ciri khas dari penyakit ini merupakan
gabungan dari konjungtivitis dan keratitis. Ciri khas yang ditemukan seperti edema kelopak,
folikel konjungtiva dan pada kornea keratitis pungtata yang pada minggu pertama terlihat
difus di permukaan kornea.
VII. DIAGNOSIS BANDING
a. Episkleritis
Peradangan pada lapisan diatas sklera yang umumnya terjadi pada wanita usia muda dan
keluhan utama yang dirasakan pasien adalah mata merah,tanpa atau disertai nyeri lokal
ringan.
b. Konjungtivitis vernal
Adalah peraadangan akibat rekasi hipersensitivitas tipe 1 yang biasanya mengenai
kedua mata dan bersifat rekuren. Pada mata ditemukan papil besar pada permukaan
konjungtiva tarsal dengan rasa gatal berat, sekret bening, kornea terdapat keratitis.
c. Konjungtivitis alergi
Adalah peradangan pada konjugtiva yang disebabkan oleh faktor allergen non infeksi.
Keluhan utama penyakit ini biasanya, merah, sakit, edema, panas, gatal, silau berulang
dan menahun serta terdapatnya papil besar pada konjungtiva, datang bermusim.
d. Keratokonjungtivitis sicca
Adalah keadaan keringnya permukaan kornea dan konjugtiva yang diakibatkan
berkurangnya air mata. Keluhan utama yang timbul seperti, gatal, mata terasa berpasir,
silau dan penglihatan kabur

VIII. PENATALAKSANAAN
 Kompres dingin 4 x 15 menit
 Artificial tears
  Steroid topikal (loteprednol eye drop 0,5%)
IX. PROGNOIS
OD OS
Ad vitam : Ad bonam Ad bonam
Ad fungsionam : Ad bonam Ad bonam
Ad sanationam : Ad bonam Ad bonam