MORNING REPORT

ODS TRAUMA KIMIA

Disusun untuk melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Mata di RSUD Nganjuk

Disusun Oleh :

Emmanuella Grace Natalia 21710033

Eka Aris Adiatma 21710048
Esti Maya Rahmawati 21710105

Pembimbing
dr. Dini Irawati, Sp. M

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

KSM ILMU KESEHATAN MATA RSUD NGANJUK

2022
 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : An.A
Usia : 1,5 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat Badan : 8,7 kg
Status :-
Alamat : Bagor, Nganjuk
Pekerjaan :-
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 05 Desember 2022

B. Anamnesa
1. Keluhan Utama
Kedua mata merah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pernyataan dari orang tua pasien, kedua mata merah terkena detergen
saat bermain 2 jam sebelum dibawa ke IGD. Sebelumnya sudah dibilas air, anak
rewel tidak mau membuka mata, mata berair (+).
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
4. Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya : Tidak ada
5. Riwayat Trauma Mata : Kedua mata terkena detergent
6. Riwayat Operasi Mata : Tidak ada
7. Riwayat Alergi : Tidak ada
8. Riwayat Terapi : Belum diberikan obat apapun
C. Pemeriksaan Fisik
1. Status generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 94/62 mmHg
 Frekuensi Nadi : 120 x/menit
 Suhu : 36,4 °C
 RR : 20 x/menit
Kepala/Leher: A/I/C/D : -/-/-/-
Thorax :
 Cor : Tidak dievaluasi
 Pulmo : Tidak dievaluasi
Abdomen : Tidak dievaluasi
Ekstremitas : Akral hangat, kering merah

2. Status Oftalmologi

OD OS

Pasien dapat mengikut Pasien dapat mengikut

Visus benda yang diperlihatkan benda yang diperlihatkan

Lapang pandang
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Gerak bola mata Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Palpebra
 Nyeri Tekan - -
 Hiperemi + +
 Edema - -
- -
 Massa - -
 Sekret - -
 Entropion - -
 Ektropion - -
 Trikiasis - -
 Madarosis - -
 Blefarospasme - -
 Lagoftalmos - -
 Ptosis - -
 Hematoma
Conjungtiva
 Konjungtiva tarsalis
superior
- Hiperemis - -
- Papil - -
- Folikel - -
 Konjungtiva tarsalis
inferior
- Hiperemis - -
- Papil - -
- Folikel - -
 Konjungtiva Fornix
- Hiperemis - -
- Papil - -
- Folikel - -
 Konjungtiva bulbi
- CI + +
- PCI + +
- SCH - -
- Laserasi - -
- Corpus alienum - -
- Pseudomembran
- Perdarahan - -
subkonjungtiva
- Chemosis - -
- Jaringan
 fibrovaskular - -
Cornea
 Kejernihan Jernih Jernih
 Permukaan Rata Rata

 Sensibilitas Kornea Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi

 Infiltrat - -
- -
 Sikatriks
- -
 Arcus Senilis
- -
 Erosi
+ + (lebih banyak)
 Fluoresensi tes

Sklera
 Warna Putih Putih
 Hiperemi - -

 Chemosis - -

 Laserasi - -

COA
 Kedalaman Dalam Dalam
 Hifema - -
 Hipopion - -
 Efek Tyndall - -
Iris
 Warna Coklat kehitaman Coklat kehitaman
 Atrofi - -
 Nodul - -
 Sinekia - -
 Koloboma - -
 Rubeosis iridis - -
Pupil
 Letak Tengah Tengah
 Bentuk Bulat Bulat

 Ukuran 3 mm 3 mm

 Refleks cahaya + +
  RAPD - -
Gambar Mata Pasien

Oculi dextra et sinistra

Fluoresein test (+)

Oculi dextra et sinistra

D. Diagnosa Kerja : ODS Trauma Kimia

E. Planing Terapi
 Irigasi mata 1000 cc
 Vit. C 1 x 30 g
 Sanbe tears tetes mata tiap 1 jam
 Gentamicin salep mata 3 x 1 ODS
 Metilprednisolon 2 x 20 g
 Bebat OS
 Besok kontrol ke poli
 Rujuk

F. Prognosis
 - Ad Vitam : Dubia ad bonam
- Ad Fungtionam : Dubia ad bonam
- Ad Sanationam : Dubia ad bonam
- Ad Cosmeticam : Dubia ad bonam

G. Planning Edukasi
a) Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai kondisi, rencana terapi,
komplikasi, dan prognosis pasien
b) Menjelaskan agar kontrol ke poli mata secara rutin sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan
c) Mengeharuskan keluarga untuk rutin memberikan obat sesuai dosis yang dianjurkan
dan manjauhkan anak dari bahan-bahan yang berbahaya seperti detergent, pasir dll