REFLEKSI KASUS

OS ULKUS KORNEA

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kesehatan Mata

Oleh:
Hening Ciptiany Pertiwy
30101700072

Pembimbing:

dr. Reza Satrio, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2023
IDENTITAS PASIEN
1. Nama penderita : Ny. K
2. Umur : 67 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Dusun Nampu Karangrayung
5. No CM : 0053xx
6. Pekerjaan :-

A. ANAMNESA
Autoanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 11 Januari 2023 di
Poli Mata RSUD Dr. R. Soedjati Purwodadi

Keluhan Utama
Mata merah terasa gatal dan panas

Riwayat penyakit sekarang

Pasien wanita datang kontrol ke poli mata RSUD Dr. R. Soedjati Purwodadi
dengan keluhan mata kiri merah terasa gatal dan panas dirasakan sejak ± 2 minggu
terakhir ini. Keluhan dirsertai pandangan kabur, pandangan seperti dipenuhi kabut, terasa
mengganjal, nyeri area mata (-) dan selalu mengeluarkan cairan keruh kental. Pasien
merasa keluhanya membaik setelah diberikan terapi dibersihkan cairan keruh dari
matanya dan merasa cairannya penuh kembali. Pasien memiliki riwayat penyakit Herpes
simplek pada wajah sejak ± 2 tahun lalu dan sudah mendapatkan pengobatan.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit serupa : tidak ada
- Riwayat memakai lensa kontak : tidak ada
- Riwayat penyakit DM : tidak ada
- Riwayat alergi obat : tidak ada
- Riwayat penyakit Herpes : ada (2 tahun yll)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat sakit serupa : tidak ada
 - Riwayat memakai lensa kontak : tidak ada
- Riwayat penyakit DM : tidak ada
- Riwayat alergi obat : tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien lansia PBI

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign :
TD : 138/87
HR : 86x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,5 C
2. Status Ophthalmicus

OD OS
No. Pemeriksaan Oculus Dexter Oculus Sinister

1. Visus 5/10 5/20

Bulbus okuli

- Gerak bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

2. - Enoftalmus - -
- Eksoftalmus - -
- Strabismus - -

3. Suprasilia Normal Normal

Palpebra Superior :

Nodul (-), Hiperemis Nodul (-), Hiperemis

4.
(-), edem (-), nyeri (-), edem (-), nyeri
tekan (-) tekan (-)

Palpebra Inferior : Nodul (+) , edem

(+), konsistensi Nodul (-),
5. kenyal, nyeri tekan Hiperemis (-), edem
(+), hiperemis (+) (-), nyeri tekan (-)

Konjungtiva :
6. - Injeksikonjungtiva
- +
 - Injeksi siliar - +
- Sekret - +
- Laserasi - -
- Bangunan Patologis Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Kornea :
- Kejernihan Jernih Keruh
- Edema - +
- Infiltrat - +
- Sikatrik - +
- Ulkus - +
- Pannus - -
- Fluoresein test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
7.
- Bangunan Patologis Tidak Ditemukan
ditemukan

COA :
- Kedalaman Normal Sulit dinilai
8. - Hifema - -
- Hipopion - -

Iris :
- Kripta Normal Sulit dinilai
- Edema - -
9. - Sinekia
 Anterior - -
 Posterior - -

Pupil :
10.
- Bentuk Bulat Sulit dinilai
 - Diameter 2mm Sulit dinilai
- Reflek pupil L/TL (+/+) Sulit dinilai

Lensa:
- Kejernihan Jernih Sulit dinilai
11. - Iris shadow - -
- Snow flake - -
- Edema - -

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fokus - -
- Papil N II - -

- Vasa
a. AV Ratio - -
b. Mikroaneurisma - -
c. Neovaskularisasi - -

12.
- Macula
a. Fovea Refleks - -
b. Eksudat - -
c. Edema - -

- Retina
a. Ablasio retina - -
b. Edema - -
b. Bleeding - -

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
KOH, Pewarnaan Gram

D. RESUME
Anamnesis
 Keluhan Utama
Mata kiri merah gatal dan terasa panas
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh mata kiri merah terasa gatal dan panas dirasakan sejak ± 6
bulan terakhir ini. Keluhan dirsertai pandangan kabur, pandangan seperti dipenuhi
kabut, terasa mengganjal, nyeri area mata (-) dan selalu mengeluarkan cairan keruh
kental serta memiliki riwayat penyakit Herpes Simpleks.
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik OS terdapat Injeksi konjungtiva, injeksi siliaris, secret, kornea
keruh yang disertai infiltrate, sikatrik, pannus dan ulkus. Saat di palpasi : nyeri tekan (-)

E. DIAGNOSA
1) Diagnose Kerja : OS Ulkus Kornea
2) Diagnosa Banding :
- Keratitis infeksi bakteri, jamur
- Keratomalasia

F. TATALAKSANA
A. Medikamentosa
R/ Ciprofloxacin 3 mg
S u e (6 jam sekali)
R/ Natamycin 5%
S u e (tiap jam)
S 4 dd ue OD
R/ Vitamin A 30.000 IU Tab No.VII
S 1 dd Tab 1
B. Non medikamentosa
Bebat mata dengan Kasa
Jaga kebersihan mata
Konsumsi makanan bergizi
C. Operatif
Keratoplasti
Terapi surigikal Amniotic Membrane Transplantation (AMT)

G. EDUKASI
- Perbaiki higiene (rajin cuci tangan, rutin cuci muka) untuk mencegah rekurensi.
- Jangan menekan dan mengucek – ngucek mata.
- Hindari pemakaian make up mata. Atau setelah makeup bersihkan dengan
remover
 - Rajin mengganti kasa mata

H. PROGNOSIS

Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Quo ad vitam Ad bonam Ad malam
Quo ad sanationam Ad bonam Ad malam
Quo ad functionam Ad bonam Ad malam