MORNING REPORT KASUS MATA

OD RUPTUR KORNEA SPONTAN DENGAN PROLAPS ISI BOLA

MATA DENGAN OS KATARAL SENILIS IMATUR

Disusun untuk melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik

KSM Ilmu Kesehatan Mata di RSUD Nganjuk

Pembimbing :

dr. Dini Irawati, Sp.M

Disusun oleh :

I Putu Yogie Mahendra 21710046

Nini Primadhani Paras ShintaDewi 21710100

Carolin 21710117

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

KSM ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK

 2022

LAPORAN KASUS

Identitias Pasien

Nama : Tn.W

Usia : 88 tahun

Jenis kelamin : Laki laki

Status : Sudah Menikah

Alamat : DSN. Sempayang RT 7 RW 1

Pekerjaan : Tani

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 7 Februari 2022

Tanggal MR : 8 Februari 2022

Nomor RM : 22494763

Anamnesa

Keluhan Utama : Perdarahan pada mata kanan

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD dengan keluhan mata kanan tiba – tiba

keluar darah sejak jam 08.00 pagi tanggal 07/02/22. Pasien

juga mengeluh sakit kepala cekot-cekot di sebelah kanan sejak
1 minggu yang lalu.Mata kanan sudah tidak bisa melihat sejak
7 bulan yang lalu, karena terkena semprot obat padi,setelah
terkena obat padi mata kanan tidak bisa melihat dan terasa
nyeri.

Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya : 7 bulan yang lalu mata kanan pernah terkena obat

Semprot padi.

2
Riwayat Kacamata : Tidak ada

Riwayat Operasi Mata : Tidak ada

Riwayat Penyakit Sistemik : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Riwayat Pengobatan : Pasien tadi pagi berobat ke bidan, tapi pasien lupa obatnya.

Pemeriksaan Fisik
 Status generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis, GCS 456
Tanda-tanda Vital
• Tensi : 201/117 mmHg TD : 160/78 mmhg
• Nadi : 87 x/menit
• Suhu : 36 C
• RR : 20 x/menit
• SpO2 : 99%
Kepala/Leher :
 a/i/c/d : -/-/-/-
Thorax :
 Cor : S1S2 tunggal
 Pulmo : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Bising Usus (+)
Ekstremitas : Akral Hangat, Edema

 Status Oftalmologi
OD OS

Visus NLP >5/60

Palpebra
 Nyeri Tekan + -
 Hiperemi - -

3
 Edema - -
 Massa - -
 Sekret - -
 Entropion - -
 Ektropion - -
 Trikiasis - -
 Madarosis - -
 Blefarospasme - -
 Lagoftalmos - -
 Ptosis - -
 Hematoma - -
Conjungtiva
 CI + -
 PCI + -
 SCH - -
 Chemosis - -
 Sekret - -
 Massa/Nodul - -
 Jaringan - -
fibrovaskular - -
 Corpus Alienum
Sistem Lakrimalis
 Epifora - -

Cornea
 Kejernihan Tidak dapat dievaluasi Jernih

 Permukaan Tidak dapat dievaluasi rata

 Sensibilitas Kornea Tidak dievaluasi +

- -
 Infiltrat
- -
 Sikatriks
- -
 Arcus Senilis
- -
 Angulus Senilis
- -
 Defect Epitel
-

4
 Perdarahan +
-
 Hazy + -
 Choroid +
-
 Rupture +

Sklera
 Warna Putih Putih

 Ikterus - -

 Jaringan Fibrotik - -

COA
 Kedalaman Tidak dapat dievaluasi Dalam
 Hifema Tidak dapat dievaluasi -
 Hipopion Tidak dapat dievaluasi -
 IOL Tidak dapat dievaluasi -
Iris
 Warna Tidak dapat dievaluasi Kecoklatan
 Atrofi Tidak dapat dievaluasi -
 Nodul Tidak dapat dievaluasi -
 Sinekia Tidak dapat dievaluasi -
 Koloboma Tidak dapat dievaluasi -
 Rubeosis iridis Tidak dapat dievaluasi -
 Radline Tidak dapat dievaluasi +

Pupil
 Letak Tidak dapat dievaluasi Di tengah

 Bentuk Tidak dapat dievaluasi bulat

 Ukuran Tidak dapat dievaluasi 4 mm

 Refleks cahaya :
- +
- Direct
- -
- Indirect
- -
 RAPD
Lensa
 Kejernihan Tidak dapat dievaluasi Keruh Tidak Rata

5
 Iris Shadow Test Tidak dapat dievaluasi +

TIO
 Tonometer Digital N-1 N
Palpasi
 Tonometer Schiotz - -

Funduskopi
Reflek fundus Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
aa/vv Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
cdr Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi

Pemeriksaan lapang 40 -
pandang

70 30

60

Gambar Mata Pasien

Gambar 1. ODS

6
 Gambar 2. OD

Gambar 3. OS

 Resume
Pasien datang ke IGD dengan keluhan mata kanan tiba-tiba keluar darah sejak jam
08.00 pagi tanggal 07/02/22. Pasien juga mengeluh sakit kepala cekot-cekot di sebelah kanan
sejak 1 minggu yang lalu.Mata kanan sudah tidak bisa melihat sejak 7 bulan yang lalu, karena
terkena semprot obat padi,setelah terkena obat padi mata kanan tidak bisa melihat dan terasa
nyeri. visus OD : LP (-) OS >5/60, nyeri tekan (+/-), PCI (+/-),CI (+/-), hazy (+/-), koroid

7
(+/-), perdarahan(+/-), rupture(+/-), pagi hari datang berobat ke bidan tetapi lupa obat yang di
berikan.

 Differential Diagnosis
 OD Rudapaksa bahan kimia
 OS Katarak matur
 OS Katarak sinilis imatur
 OD ruptur kornea spontan dengan prolaps isi bola mata

 Diagnosis
 OD Ruptur kornea spontan dengan prolaps isi bola mata
 OS Katarak senilis imatur

 Planing Terapi
• MRS
• KIE penyakit, komplikasi, rencana terapi Pro OD eviserasi bulbi/GA cek lab
lengkap, Rontgen thorax, rapid test Ag SARS COV 2

• Infus pz

• Injeksi antibiotik

• Injeksi analgetik

• Konsul cardio ( untuk hipertensi ) dan

• Konsul anestesi ( untuk persiapan GA )

• Asam traneksamat 500mg 3x1

• Captopril 12,5 mg

• Asam mefenamat 250 mg 3x1

• Ranitidine 150mg 2x1