Nama : Yolanda Alifvichasari

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. H Tanggal Periksa :

Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 50 thn
Pekerjaan : Guru
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas : - Ny. H/50 th - Infeksi et - Infeksi et - Non Monitoring lesi - Menjelaskan
Ny. H/50th - Nyeri ujung causa causa medikamentosa : kepada pasien
kaki jempol ingrowing ingrowing - Operasi : dan keluarga
Keluhan Utama : bagian lateral toenail toenail ekstraksi mengenai
Nyeri jempol kaki kiri - Oedem kuku keadaan pasien
RPS : eritematous Medikamentosa : - Menjelaskan
Jempol kaki kiri nyeri disertai pus - Cefadroxil pengobatan dan
dan membengkak drainase 2x500mg tindakan yang
merah pada sisi lateral - Sejak 2 bln yll selama 5 akan diberikan
sejak 2 bulan yang - Hygiene kaki hari - Menjelaskan
lalu. kurang - Asam efek samping
Semakin nyeri saat - Kebiasaan mefenamat dari pengobatan
dipakai untuk berjalan memotong 3x500mg dan tindakan
atau disentuh. kuku terlalu yang diberikan
Demam (-) dalam - Menjelaskan
RPD : - Leukosit prognosis
Alergi obat : 12.370 /uL penyakit yang
Amoxicillin diderita pasien
Alergi makanan : - Menjaga luka
Kepiting agar tetap kering
DM (–) dan bersih
HT (+) terkontrol - Mengkonsumsi
makanan
RPK: berprotein
HT(+) hewani tinggi
yang dapat
RPSos : membantu
penyembuhan
luka
- jarang mencuci kaki - Menghindari hal-
dan menjaga hal yang dapat
kebersihan kuku kaki menyebabkan
- kebiasaan memotong infeksi serta
kuku terlalu dalam lamanya
- 1 minggu sekali penyembuhan
potong kuku pada luka
- Tidak melakukan
Kesan umum : aktivitas yang
baik terlalu berat
GCS : 456 - Mematuhi
TTV : jadwal kontrol
TD: 120/80 mmHg;
RR: 20x/menit;
T : 36,3 oC
CRT: <2 detik
SpO2 : 99%
TB : 155 cm
BB : 70 kg

Status lokalis :
Jempol kaki kiri sisi
medial terlihat oedem
eritematous batas tidak
jelas. Dijumpai adanya
pus pada ujung kuku.

Kepala & Leher : dbn

a/i/c/d (-/-/-/-)

Thorax : dbn
Simetris, sonor,
wheezing (-/-), S1/S2
tunggal, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen :
 Inspeksi : dbn
 Supel, simetris
 Palpasi : dbn
Hepar lien
tidak teraba
 Perkusi : dbn
 Auskultasi :
bising usus (-)

Ekstremitas: akral
hangat, CRT <2s

Pemeriksaan
penunjang :
DL :
Leukosit : 12.370 /uL