LAPORAN KASUS

MAHASISWA PESERTA KEPANITERAAN

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK-BEDAH KEPALA DAN
LEHER
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO

PENYUSUN LAPORAN :
Nama, NIM, tanda tangan : Eros Hanif Dwi Wireno, 22010119220138

PENGESAHAN :

Residen ( Nama, tanda tangan ) : dr. Santo Mudha Pratomo

Dosen ( Nama, tanda tangan ) : dr. Kanti Yunika Sp. M.Si.Med ,THT-KL(K),

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 46 tahun

Alamat : Pekunden, Semarang

Agama : Islam

Pendidikan : SMA (Tamat)

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Ruang : Poli THT-KL Merpati RSDK

Masuk RS : 8 Oktober 2020

No.CM : C827993

MASALAH AKTIF MASALAH TIDAK AKTIF

1. Kurang pendengaran telinga kanan  5

2. Telinga penuh telinga kanan  5
3. Nyeri telinga kanan hilang timbul 5
4. Suara berdenging telinga kanan5
5. Otitis Media Kronik dry ear auris dextra
Data subjektif

(Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 8 Oktober 2020 pukul 09.00 di poli THT-KL
Merpati RSDK)

Keluhan Utama:

Kurang pendengaran telinga kanan

Perjalanan Penyakit Sekarang :

Sejak kurang lebih 8 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan kurang
pendengaran (VAS 4) pada telinga kanan terus menerus namun tidak mengganggu aktivitas.
Kurang pendengaran dirasakan semakin memberat. Tidak ada faktor yang memperingan
keluhannya. 6 bulan yang lalu pasien juga mengeluhkan keluar cairan dari telinga kanan
namun tidak banyak dan berhenti Sejak 3 bulan yang lalu. Keluar cairan tidak dipicu oleh
apapun. Gejala lain berupa telinga terasa penuh (+), nyeri hilang timbul (++-), gatal (++-),
berdenging (+), gembrebeg (-), sakit kepala (-), demam (--), nyeri tenggorokan (--)
disangkal. Ketika pasien merasakan keluhan pertama kali, pasien pergi ke puskesmas untuk
memeriksakan diri dan diberi obat namun setelah pemberian obat keluhan tidak membaik.
Dua bulan setelah berobat di puskesmas pasien pergi ke RS Wongsonegoro, dokter
menyatakan bahwa gendang telinga pasien bolong dan dimerujuk ke RSDK untuk
penanganan lebih lanjut

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat keluhan serupa (+)
 Riwayat keluar cairan dari telinga (+)
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat ISPA disangkal
 Riwayat sakit gigi disangkal
 Riwayat Hipertensi disangkal
 Riwayat Diabetes melitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Riwayat anggota keluarga memiliki keluhan serupa disangkal

 Riwayat alergi disangkal

 Riwayat ISPA disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien merupakan seorang pegawai swasta. Riwayat merokok disangkal. Pembiayaan
dengan biaya JKN PBI. Kesan sosial ekonomi cukup.

Data objektif

A. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 8 Oktober 2020 pukul 09.00 di poli THT-KL
Merpati RSDK.

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6 = 15

Tanda vital :

 Tekanan Darah : 120/80 mmHg

 Nadi : 84x/menit, reguler
 RR : 22x/menit reguler
 t : 36,50 C
 Kulit : Turgor kulit cukup
 Konjungtiva : pucat (-)
 Jantung : Tidak diperiksa
 Paru : Tidak diperiksa
 Thorax : Tidak diperiksa
 Abdomen : Tidak diperiksa

A. STATUS LOKALIS THT

1. Telinga Kanan Kiri

- Mastoid : bengkak (-), hiperemis (-), nyeri ketok (-) bengkak (-),
hiperemis (-) nyeri ketok (-)

- Pre aurikula : fistula (-), nyeri tekan tragus (-) fistula (-), nyeri tekan tragus
(-)

- Retro-aurikula : hiperemis (-), abses (-)abses

hiperemis (-), abses (-)

-Aurikula : bengkak (-), hiperemis (-) bengkak (-), hiperemis

(-)

-CAE/MAE :
  Discharge : (-) (-)
 Hiperemis : (+) (-)
 Edema : (-) (-)
 Serumen : (+) lunak kuning (+)lunak kuning

- Membran Timpani

* Warna : kuning, retraksi (-) putih mengkilat, retraksi(-)

* Reflek cahaya: (-) (+) anteroinferior

* Perforasi : (+) 60 % tepi rata tebal tidak hiperemis (-)

* Lain – lain : (-) (-)

2. Hidung dan Sinus Paranasal :

1. Pemeriksaan luar
- Hidung : deformitas (-)
- Sinus : nyeri ketok (-) sinus paranasal

2. Rinoskopi anterior Kanan Kiri

- Discharge : (-) (-)
- Mukosa : hiperemis (-) hiperemis (-)
- Konka : hipertrofi (-) hipertrofi (-)
- Tumor : (-) (-)
- Septum : deviasi (-) deviasi (-)

3. Rinoskopi posterior : Tidak dilakukan

4. Tenggorok
- Palatum : bombans (-), hiperemis (-)
- Arkus faring : simetris, hiperemis (-)
- Mukosa : hiperemis (-), granulasi (-), post nasal drip (-)
- Tonsil : Kanan Kiri
- Ukuran : T1 T1
- Warna : Sama dengan sekitar Sama dengan sekitar
- Permukaan : rata rata
- Kripte : melebar (-) melebar (-)
- Detritus : (-) (-)
- Membran : (-) (-)
- Lain – lain : (-) (-)
- Peritonsil : benjolan (-), hiperemis (-)
- Lain – lain : Reflek muntah (+)
4. Kepala dan Leher :

- Kepala : mesosefal

- Wajah : deformitas (-)

- Leher anterior : pembesaran limfonodi (-)

- Leher lateral : pembesaran limfonodi (-/-)

- Lain – lain : tidak ada

5. Gigi dan Mulut :

- Gigi geligi : dalam batas normal

- Lidah : dalam batas normal

- Palatum : hiperemis (-), bombans (-)

- Pipi : dalam batas normal

- Lain – lain : dalam batas normal

B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/PENUNJANG/KHUSUS
1. Pemeriksaan.Patologi Klinik:
a) Darah Rutin (7 Oktober 2020)

Hasil
Pemeriksaan Satuan Nilai Normal Ket

Hematologi
Hemoglobin 10.9 g/dl 13.02 – 17.3 L
Hematokrit 33,3 % 32 – 62
Eritrosit 3,95 10^6 /uL 4.4 – 5.9 L
MCH 27,6 Pg 27.0 – 32.0
MCV 84,3 fL 76 – 96
MCHC 32,3 g/dL 29.0 – 36.0
Leukosit 6,97 10^3/uL 3.6 – 11
Trombosit 382 10^3/uL 150 – 400
RDW 13,6 % 11.6 – 14.8
MPV 10,2 fL 4.0 – 11.0
Hitung Jenis
Eosinofi 5 % 1-5
Basofil 0 % 0
Batang 0 % 2-5 L
Segmen 53 % 50-70
Limfosit 38 % 25-40
Monosit 4 % 4-8
Elektrolit
Natrium 143 mmol/L 136 – 145
Kalium 4.5 mmol/L 3.5 – 5.1
Chlorida 101 mmol/L 98 – 107

b) GDS, Ureum, Creatinin (7 Oktober 2020)

Hasil
Pemeriksaan Satuan Nilai Normal Ket

GDS 105 mg/dl 80 - 160

Ureum 12 mg/dl 15 - 39 L
Kreatinin 0.96 mg/dl 0.6 – 1.3

2. Tes Pendengaran
a) Tes bisik - Kanan : 2 metertidak dilakukan
- Kiri : normaltidak dilakukan
b) Tes Garputala
- Bing - Kanan : tidak dilakukan
- Kiri : tidak dilakukan
- Gele - Kanan : tidak dilakukan
 - Kiri : tidak dilakukan
- Rinne - Kanan : tidak dilakukan
- Kiri : tidak dilakukan
- Weber Lateralisasi kekanan- Kanan
: tidak dilakukan
- Schwabach - Kanan : tidak dilakukan
- Kiri : tidak dilakukan
c) Audiometri - Kanan : Kurang dengar derajat sedang CHL
(PTA 50,2 db)
- Kiri : Normal
(PTA 15 db)

3. Tes Keseimbangan & Vestibuler:

a. Tes Keseimbangan : tidak dilakukan
b. Tes Vestibuler : tidak dilakukan

Ringkasan
Pasien wanita berusia 46 tahun mengeluhkan kurang pendengaran kurang lebih 8
bulanyang lalu, pasien mengeluhkan kurang pendengaran (VAS 4) pada telinga kanan
terus menerus namun tidak mengganggu aktivitas. Kurang pendengaran dirasakan
semakin memberat. Tidak ada faktor yang memperingan keluhannya. 6 bulan yang lalu
pasien juga mengeluhkan keluar cairan dari telinga kanan namun tidak banyak dan
berhenti Sejak 3 bulan yang lalu. Keluar cairan tidak dipicu oleh apapun. Gejala lain
berupa telinga terasa penuh (+), nyeri hilang timbul (+-+), gatal (+-+), berdenging (+),
gembrebeg (-), sakit kepala (-), demam (-), nyeri tenggorokan (-) disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum, tanda-tanda vital, dan status
generalis dalam batas normal. Pemeriksaan status lokalis telinga didapatkan CAE
hiperemis (+/-), serumen (+/+) konsistensi lunak dan berwarna kuning, membrane
timpani perforasi 60%, tepi tebal tidak hiperemis , lokasi di sentral (+/-), Pada
pemeriksaan audiometri didapatkan hasil berupa telinga kanan kurang pendengaran
sedang tipe CHL (PTA 50,2 dB), telinga kiri normal (PTA 15 dB). Pada pemeriksaan
status lokalis hidung dan tenggorok dalam batas normal.

Diagnosis banding

- Otitis Media Supuratif akutEksterna

- Otitis Media Supuratif Kronik tipe benigna

 Diagnosis sementara
 Otitis Media Kronik Dry Ear auris dextra
 CHL sedang auris dextra
Rencana pengelolaan
IpDx : S: -
O: -
IpTx :
 Medikamentosa
- Natrium diklofenak 25 mg 2 x 1/hari p.o (bila nyeri)
 - Ciprofloxacin 500 mg/12 jam p.o
 Non-medikamentosa :
- Timpanoplasti

Ip Mx :
- Mengawasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
- Mengawasi keluhan kurang pendengaran, keluhan munculnya nyeri retroauricula,
benjolan, disekitar telinga

Edukasi
- Menjelaskan pada pasien gejala yang dialami pasien kemungkinan disebabkan
oleh beberapa penyakit yaitu otitis media kronis
- Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan.
- Menjelaskan rencana terapi pada pasien, baik terapi medikamentosa maupun non-
medikamentosa, meliputi cara pemakaian obat, efek terapi obat, efek samping
obat yang mungkin timbul.
- Menjelaskan prosedur operasi yang akan dilakukan berupa pemasangan gendang
telinga atau timpanoplasti untuk mengatasi kurang pendengaran yang dikeluhkan,
serta mencegah meluasnya iinfeksi ke bagian telinga lain.
- Menjaga telinga agar tidak kemasukan air, dan melarang untuk mengorek telinga
menggunakan cotton bud atau alat semacamnyaya.