Nama :...................................
NIM :.....................................
Identitas Penderita
Nama : …………………. Umur : ………………….
Status Poliklinik : …………………. Jenis Kelamin : ………………….
Pekerjaan : …………………. Alamat : ………………….
Anamnesis
Keluhan Utama : ………………….………………….………..
………………….………………….………………….………………………
Keluhan Tambahan : ………………….………………….………..
………………….………………….………………….………………………
Riwayat Perjalanan Penyakit : ………………….………………….………..
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
2
Penyakit yang pernah diderita :
………………….………………….………………….………………………
………………….………………….………………….………………………
Status Lokalis
Telinga
I. Telinga Luar
Regio Retroaurikula
- Abses
- Sikatrik
- Pembengkakan
- Fistula
- Jaringan Granulasi
Regio Zigomatikus
- Kista Brankial Klep
- Fistula
- Lobulus Aksesorius
Aurikula
- Mikrotia
- Efusi Perikondrium
- Keloid
- Nyeri tarik aurikula
- Nyeri tekan tragus
Meatus Akustikus Eksternus
- Lapang/sempit
- Odeme
- Hiperemis
- Pembengkakan
- Erosi
- Krusta
- sekret
(serous/seromukous/mukopus/pus)
- Perdarahan
- Bekuan darah
- Cerumen plug
- Epithelial plug
- Jaringan Granulasi
- Debris
- Benda asing
- Sagging
3
- Exostosis
II. Membran timpani
- Warna
(putih/suram/hiperemis/hematoma)
- Bentuk (oval/bulat)
- Reflek cahaya
- Retraksi
- Bulging
- Bulla
- Rupture
- Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic)
- Pulsasi
- Sekret
(serous/seromukous/mukopus/pus)
(kecil/besar/subtotal/total)
- Tulang pendengaran
- Kolesteatoma
- Polip
- Jaringan granulasi
4
3. Tes Fungsi Tuba Kanan Kiri
- Tes Valsava
- Tes Toynbee
4. Tes Kalori Kanan Kiri
- Tes Kobrak
Hidung
I. Tes Fungsi Hidung Kanan Kiri
- Tes aliran udara
- Tes penciuman
Teh
Kopi
Tembakau
II. Hidung luar Kanan Kiri
- Dosum nasi
- Akar hidung
- Puncak hidung
- Sisi hidung
- Ala nasi
- Deformitas
- Hematoma
- Pembengkakan
- Krepitasi
- Hiperemis
- Erosi kulit
- Vulnus
- Ulkus
- Tumor
- Duktus nasolakrimalis
(Tersumat/tidak tersumbat)
III. Hidung Dalam Kanan Kiri
1. Rinoskopi Anterior
a. Vestibulum nasi
- Sikatrik
- Stenosis
- Atresia
- Furunkel
- Krustas
- Sekret
(serous/seromukus/mukopus/pus)
5
b. Kolumela
- Utuh/tidak utuh
- Sikatrik
- Ulkus
c. Cavum nasi
- Luasnya (lapang/cukup/sempit)
- Sekret
(serous/seromukus/mukopus/
Pus)
- Krusta
- Bekuan darah
- Perdarahan
- Benda asing
- Rinolit
- Polip
- Tumor
d. Konka Inferior
- Mukosa
(erutropi/hipertrofi/atropi)
(basah/kering)
( licin/tak licin)
- Warna (merah
muda/hiperemis/pucat/livide)
- Tumor
e. Konka media
- Mukosa
(erutropi/hipertropi/atropi)
( basah/kering)
(licin/tak licin)\
- Warna (merah
muda/hiperemis/pucat/livide)
- Tumor
f. Konka Superior
- Mukosa
(erutropi/hipertropi/atropi)
( basah/kering)
(licin/tak licin)\
- Warna (merah
muda/hiperemis/pucat/livide)
- Tumor
6
g. Meatus medius
- lapang/sempit
- Sekret
(serous/seromukus/mukopus/
Pus )
- Polip
- Tumor
h. Meatus inferior
- lapang/sempit
- Sekret
(serous/seromukus/mukopus/
Pus )
- Polip
- Tumor
i. Septum nasi
- Mukosa
(erutropi/hipertropi/atropi)
( basah/kering)
(licin/tak licin)\
- Warna (merah
muda/hiperemis/pucat/livide)
- Tumor
- Deviasi ( ringan/sedang/berat)
(kanan/kiri)
(Superior/inferior)
(Anterior/Posterior)
(bentuk C/bentuk S)
- Krista
- Spina
- Abses
- Hematoma
- Perforasi
- Erosi Septum Anterior
7
Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam
Tenggorok
8
( leukoplakia/gumma)
( papiloma/kista/ulkus)
- Gusi (hiperemis/edema/ulkus)
- Bukal (hiperemis/edema)
(vesikel/ulkus/mukolel)
- Palatum durum
(utuh/terbelah/pistel)
(hiperemis/ulkus)
(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)
9
Pemeriksaan laboratorium
- Darah :
- Urine :
- Feses :
Pemeriksaan Radiologi
Diagnosis Banding
Diagnosis kerja
Pengobatan
10
I Istirahat (Bed Rest)
II Diet
III Medikamentosa
a.Lokal
-Tetes telinga
-Kompres Telinga
-Tampon telinga
-Irigasi (spoeling telinga)
-tetes hidung
-Tampon hidung
-kaustik konka
-Kumur-kumur tenggorok (gargle)
-Obat kecap-kecap (lozenges)
-kaustik laring
b. Sistemik
-Kausatif
-Antibiotik
-Simptomatis
-Analgetik
-Antipiretik
-Antiinflamasi
-Antisekretori
-Antitusif
Antivertigo
-Vasodilator
-Bronkodilator
Dekongestan
-Ekspektoran
-Mukolitik
-Anti Jamur
IV Operatif
1. Polipektomi
2. Tonsilektomi
3. Pungsi/irigasi
4. Antrostomi
5. Konkotomi
6. SMR
7. Mastoidektomi
8. Timpanoplastik
9. Caldwell Luc
10. Lain-lain
V Nasihat
11
VII. Prognosis
Instalasi THT
Dokter ………………………….
Ko-as …………………………. Palembang, …………
R/
R/
R/
R/
Pro :
Usia :
Alamat :
12